烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎對患者血清淀粉酶、前白蛋白和白蛋白的影響*

郝昱芳，安巧和

陜西省榆林市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(榆林 719000)

急性重癥胰腺炎是一種發(fā)病急、進展快的全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為胰腺廣泛出血及組織壞死現(xiàn)象，通常伴有多器官功能損傷，病理機制復(fù)雜，患者預(yù)后較差[1-2]。手術(shù)治療并不能完全阻止炎癥反應(yīng)發(fā)展，因此除手術(shù)治療外，藥物治療急性重癥胰腺炎仍有重要地位。報道表明，烏司他丁用于急性重癥胰腺炎的輔助治療具有確切療效，其可有效抑制胰蛋白酶活性，清除氧自由基，抵抗外界因素對機體造成損傷[3-4]。谷氨酰胺可為人體腸道黏膜上皮細胞和相關(guān)免疫細胞供給能量，從而維持腸道功能平衡。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁和谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年12月至2019年6月就診于海口市人民醫(yī)院的急性重癥胰腺炎患者30例，并且將其按隨機數(shù)字表法以1∶1比例分為常規(guī)組與研究組各15例。常規(guī)組男9例，女6例，年齡32～65(47.18±8.05)歲，病因為膽源性8例，酒精性5例，手術(shù)源性2例；研究組男10例，女5例，年齡33～68(48.24±8.31)歲，病因為膽源性7例，酒精性4例，手術(shù)源性4例；兩組基線資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.35，χ2=0.84，P>0.05)，均衡可比。病例納入標(biāo)準：①符合急性重癥胰腺炎有關(guān)診斷標(biāo)準[5]；②發(fā)病48 h入院；③CT顯示胰腺腫大，腹膜炎體征明顯；④符合赫爾辛宣言，患者均知情同意；⑤通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標(biāo)準：①合并惡性腫瘤患者；②排除免疫障礙患者；③長期使用激素者；④精神疾病患者；⑤中途退出者。

2 治療方法 兩組患者均實施抗菌、補液、抑制胃酸分泌等基礎(chǔ)治療，一旦發(fā)生危急情況，積極配合臨床醫(yī)生進行治療。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組予以烏司他丁(國藥準字H19990131，規(guī)格：10萬U)治療，10萬U的烏司他丁+5%葡萄糖注射液50 ml，微量滴注，每日3次，以后隨癥狀消退而減量。研究組予以烏司他丁+谷氨酰胺[國藥準字H20046391，規(guī)格：50 ml(10 g)]治療，0.3 g/kg靜脈滴注。兩組均予以治療14 d。

3 觀察指標(biāo) ①癥狀改善時間：觀察并記錄兩組患者胃腸減壓、腹痛緩解、首次自主排便以及住院時間；②血清相關(guān)指標(biāo)：通過全自動生化分析儀對兩組患者治療前后血清淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平的變化情況予以檢測；③炎癥因子水平：通過ELISA試劑盒對兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、干擾素-γ(Interferon-γ，INF-γ)的變化情況予以檢測；④免疫屏障功能：采用流式細胞儀檢測兩組治療前后免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)的變化情況；⑤預(yù)后與不良反應(yīng)：通過急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分量表(APACHE Ⅱ)對兩組患者預(yù)后情況予以評估，分數(shù)越高，預(yù)后越差，并觀察記錄治療期間兩組腹脹、腹瀉、嘔吐等發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組治療后癥狀改善時間指標(biāo)變化比較 治療14 d，研究組胃腸減壓時間、腹痛緩解時間、首次自主排便時間、住院時間顯著短于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后癥狀改善時間指標(biāo)變化比較

2 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)水平變化比較 治療14 d后，兩組血清淀粉酶水平顯著下調(diào)(P<0.05)，前白蛋白、白蛋白水平顯著上調(diào)(P<0.05)，與常規(guī)組進行比較，研究組血清淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平更佳，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

3 兩組治療前后炎癥因子水平指標(biāo)變化比較 治療14 d后，兩組TNF-α、INF-γ顯著下調(diào)(P<0.05)，IL-10顯著上調(diào)(P<0.05)，與常規(guī)組進行比較，研究組TNF-α、INF-γ、IL-10水平更佳，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平指標(biāo)變化比較

4 兩組治療前后免疫屏障功能指標(biāo)變化比較 治療14 d后，兩組IgA、IgG、IgM顯著上調(diào)(P<0.05)，與常規(guī)組比較，研究組IgA、IgG、IgM水平更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫屏障功能指標(biāo)變化比較

5 兩組預(yù)后與不良反應(yīng)發(fā)生比較 治療14 d后，兩組APACHE Ⅱ評分顯著降低(P<0.05)，研究組下降幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。常規(guī)組出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等共4例(26.67%)，研究組出現(xiàn)2例(13.33%)，兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分變化比較(分)

討 論

急性重癥胰腺炎屬于較多見的急腹癥，患者病死率較高，疾病發(fā)生后患者體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥因子與內(nèi)毒素，從而造成腸道黏膜屏障受損，打破腸道菌群生態(tài)平衡，導(dǎo)致患者胰腺組織周圍感染，甚至可誘發(fā)全身性感染，直接威脅患者生命健康[6-7]。急性重癥胰腺炎的發(fā)生與患者暴飲暴食、酗酒等不良生活習(xí)慣緊密相關(guān)，其病理機制主要為胰酶被異常激活后不僅促使胰腺自我消化，還釋放大量炎癥因子造成多器官損傷，誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征形成，從而導(dǎo)致多器官功能障礙[8]。重癥監(jiān)護聯(lián)合藥物綜合治療已被證實有效，是目前急性重癥胰腺炎治療的主要方式，其治愈率可達70%左右。吳軍等[9]應(yīng)用烏司他丁輔助治療結(jié)果顯示，觀察組治療療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療，患者不良癥狀(腹脹痛、惡心、嘔吐等)改善顯著，患者血清CRPI、IL-6水平明顯降低，occludin水平明顯升高。劉海洋[10]報道指出，應(yīng)用谷氨酰胺治療能夠明顯降低患者炎性因子水平，促進肝功能恢復(fù)，控制疾病進展。

本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸減壓時間、腹痛緩解時間、首次自主排便時間、住院時間明顯短于常規(guī)組，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后可明顯提升治療效果，急性重癥胰腺炎患者臨床癥狀得到改善，使用效果優(yōu)于單純使用烏司他丁。與蘇建波等[11]報道具有一致性。急性胰腺炎患者體內(nèi)炎癥相關(guān)信號通路激活可促進TNF-α、INF-γ等促炎因子分泌釋放，抑制IL-10等抑炎因子，從而造成胰腺組織損傷，加重患者病情[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組血清相關(guān)指標(biāo)淀粉酶、前白蛋白、白蛋白水平、炎癥因子TNF-α、IL-10、INF-γ水平明顯改善，研究組相比常規(guī)組改善幅度更佳，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后患者癥狀體征改善顯著，調(diào)節(jié)炎癥細胞因子水平。分析原因為，烏司他丁可有效阻止脂類、糖類以及多種蛋白質(zhì)水解酶被激活，清除體內(nèi)多余的氧自由基，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，增強機體抗氧化能力，還可對細胞膜以及組織器官起保護作用；谷氨酰胺不僅能夠保護腸黏膜免受損害，增強腸道抗氧化能力，還能夠參與上皮細胞層與黏膜下層炎癥信號通路，提高機體應(yīng)激性，兩者聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，減少內(nèi)毒素吸收，減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，持續(xù)保護腸黏膜屏障功能[13]。本研究結(jié)果還顯示，兩組免疫屏障各指標(biāo)水平明顯升高，研究組相比常規(guī)組上升幅度更佳，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后改善患者免疫功能效果更佳，從而加速患者康復(fù)，提升治療效果。谷氨酰胺可能是通過上調(diào)負向免疫調(diào)控細胞Treg細胞百分率，促進淋巴細胞、巨噬細胞分化、增殖，提升細胞免疫功能，從而維持正常的腸道通透性，促進創(chuàng)傷后修復(fù)，此外，IL-10能夠激活Treg細胞活性，表明谷氨酰胺可能是通過提高IL-10水平調(diào)節(jié)Treg細胞活性。急性重癥胰腺炎患者表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征或者多臟器功能衰竭，從而導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，機體免疫力降低，進而升高機體感染風(fēng)險，增加病死率。烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺則能夠從不同的途徑對急性重癥胰腺炎患者進行免疫調(diào)節(jié)，加速患者免疫功能恢復(fù)，促進病情轉(zhuǎn)歸。另外，兩組APACHE Ⅱ評分明顯降低，研究組與常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示烏司他丁+谷氨酰胺治療后患者預(yù)后較好，安全可靠。與劉博等[14]報道相符。研究[15]表明，谷氨酰胺可直接發(fā)揮對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用，通過生成各種蛋白質(zhì)以及核酸的前體物質(zhì)，來抑制病原菌生長，改善腸道微循環(huán)，進而保護腸道，是一種理想的急性重癥胰腺炎支持治療方法。因此，烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺對急性重癥胰腺炎具有積極作用，可為其個體化治療提供參考價值。但本次研究仍然有不足之處，受所納入的樣本例數(shù)限制，且為單中心研究，還缺乏對患者治療效果的隨訪觀察，后續(xù)尚需彌補以上不足，進行更深入的科學(xué)研究，從而為本研究結(jié)論提供更多的支持。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎具有很好的效果，其臨床癥狀改善時間明顯縮短，血清淀粉酶、前白蛋白以及白蛋白水平發(fā)生顯著變化，炎癥反應(yīng)損傷得以緩解，免疫功能增強，最終保護患者腸黏膜屏障，提高預(yù)后。