左西孟旦治療老年慢性心力衰竭患者臨床療效及對患者心功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響

李 剛，陳紫凡

廈門大學附屬第一醫院(廈門 361003)

慢性心力衰竭(Chronic cardiac failure，CHF)是由心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)引起的心臟結構、功能的異常，基本病因包括冠心病、心肌病引起的原發性損害和主動脈瓣狹窄、肺動脈狹窄等引起的心臟負荷過重，患者主要表現為胸悶、氣促、呼吸困難、無力、水腫等，預后較差[1-3]。臨床上CHF治療原則是延緩心衰進程，改善患者生存質量，主要采用一般治療與強心、利尿、擴血管等藥物治療[4]。但臨床實踐表明常規藥物治療雖能改善CHF患者臨床癥狀與體征，但遠期治療效果有限，患者易產生耐藥性，甚至出現病情進展[5]。故而尋找一種高效的藥物用于CHF的整體治療中具有重要的臨床價值。左西孟旦(Levosimendan，Levo)作為一種強效鈣離子增敏劑能夠通過改變鈣結合信息傳遞而發揮增強心肌收縮力等藥理作用，且生物利用度較高，對于患者心功能的改善意義重大[6-7]。現Levo已廣泛應用于心內科，在CHF以及急性失代償心力衰竭(Acute decompensated heart failure，ADHF)的治療中效果顯著。目前有關Levo治療CHF的有效性方面報道較多，但是對于機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的影響報道較少，基于此，本研究選取本院2017年6月至2019年6月期間收治的98例老年CHF患者，旨在探討Levo治療老年CHF的臨床療效以及對RAAS的影響，為臨床CHF治療提供參考依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2018年6月至2019年6月期間收治的98例老年CHF患者，病例納入標準：①參照美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)修正的CHF相關標準[8]，納入患者均通過心臟彩超、心電圖、心臟核磁共振等確診；②患者意識清楚，具有正常的交流能力，可配合治療；③近期內未使用其他影響療效判斷藥物。排除標準：①近期內發生惡性心律失常、急性心力衰竭(Acute heart failure，AHF)、心源性休克(Cardiogenic shock，CGS)患者；②肥厚型(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)心肌病、限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy，RCM)、器質性心臟瓣膜病以及心包大量積液患者；③精神疾病或存在神經性癥狀患者；④近期內接受外科介入手術或其他大型手術患者；⑤肝腎功能不全患者；⑥惡液質患者或合并嚴重基礎疾病患者；⑦嚴重出血傾向患者或伴有血液系統疾病患者；⑧合并自身免疫疾病患者；⑨過敏體質患者或不耐受本研究所涉及藥物患者。本研究經倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。利用隨機數字表將98例老年CHF患者分為觀察組和對照組，每組49例，兩組患者一般資料具有均衡性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 治療方法

2.1 對照組：患者進行強心、利尿、擴血管藥物等常規藥物治療，同時輔以各項對癥支持治療，給予地高辛片(國藥準字H33021738)口服，0.125 mg/次，1次/d；呋塞米片(國藥準字H31021074)口服，20 mg/次，2次/d；硝酸異山梨酯片(國藥準字H31021370)口服，10 mg/次，3次/d。

2.2 觀察組：在對照組基礎上給予左西孟旦(國藥準字H20100043)，初始10 min給予負荷量12 μg/kg靜脈注射，后以0.1 μg/(kg·min)速率微量泵入，持續1 h后調至0.2 μg/(kg·min)并維持23 h，1次/周，2周后比較兩組治療效果。

3 觀察指標 ①采用德國西門子四維彩超S2000彩色多普勒超聲儀進行心臟超聲檢查，記錄治療前后每搏輸出量(Stroke volume，SV)、左室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張期末內徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內徑(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)；②治療前后遵循無菌原則使用一次性無菌采血針抽取患者清晨空腹靜脈血4 ml，常溫下靜置30 min后離心(半徑：10 cm，轉速3000 r/min)15 min，留取上清液置于-80 ℃冰庫中保存待測，采用免疫層析定量法檢測血清肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I，cTnI)水平，電化學發光法檢測氨末端腦利鈉肽前體(N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，酶聯免疫吸附法檢測心型脂肪酸結合蛋白(Heart type fatty acid binding protein，H-FABP)水平，化學發光免疫分析法檢測RAAS指標腎素(Plasma renin activity，PRA)、血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、醛固酮(Aldosterone，ALD)水平，試劑盒均購自上海恒斐生物科技有限公司，所有操作均嚴格按照試劑說明書進行。③觀察并記錄兩組治療期間不良反應發生情況。

4 療效評定標準 根據NYHA心功能分級改善幅度評估治療效果，顯效：心功能改善幅度≥2級；有效：心功能改善幅度為1級；無效：心功能無明顯改善，甚至加重[9]。總有效=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床治療效果比較 觀察組治療總有效率95.92%明顯高于對照組81.63%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較[例(%)]

2 兩組超聲心動圖各項參數比較 觀察組治療后LVEF、SV大于對照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組超聲心動圖各項參數比較

3 兩組血清心肌壞死標記物水平比較 觀察組治療后血清cTnI、NT-proBNP、H-FABP水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清心肌壞死標記物水平比較

4 兩組RAAS指標變化比較 觀察組治療后PRA、AngII、ALD水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組RAAS指標變化比較

5 兩組不良反應比較 兩組治療期間均未發生明顯不良反應。

討 論

目前CHF并無根治方法，臨床治療主要針對病因進行治療，同時根據患者病情調整強心劑、利尿劑和硝酸酯用量以期延緩病情進展，提高老年患者生活質量[10-11]。但臨床實踐表明常規藥物治療CHF效果一般，且長期治療伴隨不良反應較多，對患者肝腎功能損害較重，不利于其遠期預后[12]。近年來臨床研究已證實Levo能顯著提高CHF的臨床治療效果，對于患者心功能的改善有著積極的作用[13-14]。Levo是一種新型抗心功能不全藥物，可增加心肌細胞對鈣離子敏感性，并促進鉀離子通道的開放，發揮良好的正性肌力作用，有利于擴張血管，降低心臟前后負荷，且Levo優于傳統正性肌力藥物，對心肌耗氧無明顯影響，可有效改善老年CHF患者預后[15-17]。

本研究中觀察組治療總有效率明顯高于對照組，且治療后超聲心動圖各項參數明顯優于對照組，與既往研究[18]結果一致，表明Levo應用于老年CHF效果顯著，能有效增強患者心功能，避免心肌重構，這與Levo能通過活化ATP敏感型K+通道進而發揮改善血流動力學障礙的作用有關。cTnT是心肌細胞特有的位于收縮蛋白細肌絲上的抗原，具有調節肌肉組織收縮和舒張的生理作用。心肌細胞損傷時，大量cTnT將從心肌纖維上降解入血，故而血清cTnT水平升高是反應心肌損傷程度的重要標志物之一，且具有較高的敏感性與特異性；相較于B型利尿鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，NT-proBNP的半衰期更長、穩定性更好，是CHF早期篩查的首選血清標志物；H-FABP在心肌細胞中大量存在，具有促進細胞內長鏈脂肪酸運輸的作用，心肌損傷時大量H-FABP釋放入血，可激活Fas/FasL系統，加快心肌細胞凋亡的進程。本研究中觀察組治療后血清心肌壞死標記物水平均低于對照組，與周志祥等[19]研究結果大體一致，表明Levo應用于老年CHF可大大減輕患者心肌損傷程度。

大多數CHF患者在發病初期機體RAAS系統可出現不同程度的激活，PRA、AngII、ALD分泌量將顯著增加。初期RAAS激活可一定程度代償CHF患者心功能下降，但過度激活將引起嚴重的血流動力學紊亂，導致患者心功能呈進行性惡化趨勢，對其預后造成不良影響。本研究結果顯示觀察組治療后RAAS指標水平均明顯低于對照組，表明Levo能夠有效抑制RAAS系統，避免心功能進一步惡化，與既往研究結果大體一致。本研究中兩組治療期間均未發生明顯不良反應，表明加用Levo并不會增加不良反應的發生，進一步肯定了Levo的安全有效性。彭艷玲等[20]在Levo治療慢性心力衰竭的療效分析中表明Levo可顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，且不良反應少。

綜上所述，Levo應用于老年CHF臨床效果良好，能有效改善患者心功能，減輕心肌損傷程度，抑制RAAS系統激活，對于患者預后改善意義重大。