急診危重度評分構建與驗證在急性冠脈綜合征胸痛患者中的應用研究

陳轉紅，劉丹平，吳小花，武 冬

陜西省人民醫院(西安 710068)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)為急診常見的嚴重心血管疾病，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UA)。如延誤患者的有效救治時間，則會增加心肌細胞壞死概率，發生不良心血管事件[1-4]。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者中，極高危、高危和中?；颊叩慕槿胫委煏r間窗僅分別為2、24 h和72 h。因此，急診科搶救室護士必須迅速對疾病的急診危重程度進行準確的判定，以獲得此類患者接受治療的正確順序。研究[5-6]顯示，我國目前的相關診斷流程欠規范，導致60%及以上高危患者都沒有進行介入檢查，因此對疾病程度的準確判斷至關重要。2014年心臟病學院(American Heart Association，AHA)和美國心臟協會(American College of Cardiology，ACC)在NSTE-ACS患者管理指南中建議對高危疾病使用風險測評工具，可實現量化分層，從而使患者獲益。但目前針對此疾病的分診評估指標在臨床實施時效率較低。臨床使用較多的急診預檢分診工具為美國危重度指數(Emergency Aeverity Index，ESI)，指數越低，危重程度越高，但難以精準判斷。研究表明，針對ACS胸痛患者構建的急診危重度評分系統(Emergency Severity Index Scoring System for Acute Coronary Syndrome，ESISS-ACS)有較好的信效度，可用于ACS胸痛患者急診危重度判別，提高分診準確率[7-8]。本研究選取收治的ACS患者構建ESISS-ACS，并驗證其效果?，F報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 構建資料：選取2019年1-12月收治的260例ACS患者，其中男168例，女92例；年齡28～89歲，平均(62.4±5.6)歲；STEMI 97例，NSTEMI 103例，UA 60例；心率31～217次/min，平均(73.6±8.6)次/min；院前發生心搏驟停23例。病例納入標準：符合診斷標準。排除標準：其他原因引起者以及合并其他器官疾病者。

1.2 驗證ESISS-ACS評分系統資料：獲得237例為研究對象，其中ESI Ⅰ級6例，Ⅱ級103例，Ⅲ級76例，Ⅳ級40例，Ⅴ級12例。納入標準：疼痛可放射至左上肢尺側，發生胸骨后或心前區壓迫感、沉重感等；知情同意。排除標準：高度懷疑急性肺栓塞、張力性氣胸者。

2 構建ESISS-ACS

2.1 收集資料：收集ACS患者性別、年齡等基礎資料，心電圖ST段特點，有無院前心臟驟停，Killip分級，有無惡心嘔吐，有無暈厥，胸痛情況(如有無放射性疼痛、有無活動誘發、胸痛NRS評分、有無疼痛出汗)，有無高血壓，有無糖尿病，是否吸煙，有無PCI史，有無腎功能不全，以及冠心病危險因素。

2.2 確定ESI分級：Ⅰ級指生命瀕危，若不搶救會出現生命危險；Ⅱ級指不能等待；Ⅲ級指生命體征平穩，需多項措施；Ⅳ級指生命體征平穩，需一項醫療資源；Ⅴ級指生命體征平穩，不需醫療資源。

2.3 構建Logistic回歸模型：以2.1收集的資料作為自變量，以ESI分級為因變量，根據相對危險度(OR值)給ESISS-ACS變量權重賦值：以OR=1(風險相同)為基準，賦0分；OR值3倍左右賦1分，6倍左右賦2分，以此類推。

3 評價指標[9]使用構建的ESISS-ACS與ESI判別法分別對237例ACS患者進行急診危重度判別，比較分診的準確率及以不同評分方法所判定疾病時的分診耗時。

結 果

1 ESISS-ACS構成及界值 ESISS-ACS判別模型最終由13個條目組成，總分22分(表1)。變量賦值方法：性別(男=0，女=1)，年齡(<65歲=0，≥65歲=1)，心率(51～130次/min=0，其余=1)，收縮壓(80～199 mmHg=0，其余=1)，ECG(正常=0，ST段壓低=1，ST段抬高=2)，胸痛NRS評分(4～6分=1，7～10分=2)，冠心病危險因素(<3個=0，≥3個=1)，Killip分級(Ⅰ級=0，其余=1)，院前心搏驟停、持續性胸痛、暈厥、胸痛伴出汗、高血壓、糖尿病、吸煙、PCI史、腎功能不全、惡心嘔吐、放射性胸痛、活動誘發胸痛(無=0，有=1)，ESI(Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4，Ⅴ級=5)。分別以ESI不同分級為分界點繪制ROC曲線，獲得界值，見表2。

表1 ACS患者急診危重程度判別模型(n=260)

表2 危重度分級預測界值和ROC曲線下面積

2 ESISS-ACS、ESI判定準確率與分診耗時比較 見表3。ESISS-ACS判定準確率為99.16%，高于ESI的90.72%，差異具有統計學意義(P<0.05)。其分診耗時雖低于ESI，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 ESISS-ACS、ESI判定準確率與分診耗時比較

討 論

ACS以起病急、病情變化快為特點，作為冠心病中較為重要部分，患者常因并發心律失常等合并癥而死亡[10]。據報道[11-13]，全球每年死于急性期急性心肌梗死者超百萬。ACC和AHA認為，及時有效地進行風險評估并實施危險分層可影響預后，風險預測評分系統如ESI和心肌梗死溶栓治療(TIMI)危險評分等因此而問世[14]。后者評分具有較為明顯的簡便性，評分簡單且易行，而全球冠脈事件登記研究(GRACE)評分需計算方法獲得結論，條目和方法相差較大；TIMI危險評分較為局限，臨床甚少推薦使用。護士作為第一觀察人，及早進行有效的潛在風險評估，準確采取干預措施，對改善疾病預后、防范風險作用極大。在臨床工作中，經驗豐富的臨床護士能根據患者的實際情況對疾病嚴重程度進行有效的評估，并開展及時有效的干預治療，以使患者獲益[15-17]。例如，對于急診危重程度較低者，可以早期進行術前檢查；而對于危重程度較高者，可以保障患者在黃金時段及時接受早期介入、溶栓等針對性的治療，減少分診時間，降低因為評估錯誤而導致患者病情惡化的概率。但是在目前臨床工作中，具有此能力的護士數量較少，且在我國醫護患比例嚴重失衡的現狀下，急診科工作人員遠遠少于患者數量，因此急需一套專業、易操作的對ACS患者分辨率較高的急診危重評分系統。本研究中，所構建的ESISS-ACS最終由13個條目組成，總分22分；變量賦值后分別以ESI不同分級為分界點繪制ROC曲線，獲得界值分別為11、9、4、3；使用構建的ESISS-ACS與ESI判別法分別對237例ACS患者進行急診危重度判別，結果顯示ESISS-ACS判定準確率(99.16%)高于ESI(90.72%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，與趙燕等[18]、張立濤等[19]研究結果相似。

綜上所述，在ACS胸痛患者接診后使用ESISS-ACS評分系統，可獲得較高的判定準確率。但本研究樣本量較少，尚需要多中心、大樣本研究進一步驗證。且臨床患者情況千變萬化，因此在臨床工作中，不應教條使用評分系統，還應參照醫院特點、患者特殊情況、既往接診情況等進行綜合有效的分析。