不同血壓模式H型高血壓患者半胱氨酸水平及與心臟結構、功能的關系臨床研究

蘭 敏，賀 欣

錦州醫科大學附屬第一醫院心內科(錦州121001)

隨著醫學研究的發展進步，高血壓逐步被證實為多種心血管疾病發生及死亡的主要原因之一。國內流行病學相關研究表示，高血壓為引起中國中老年患者死亡及縮短人群平均壽命的嚴重常見影響因素[1]。 H型高血壓(H-type hypertension,HH)定義為伴有高同型半胱氨酸血癥(Hyper-homocysteine,HHcy)水平顯著升高超過10 μmol/L的高血壓。國內一項研究中通過對高血壓患者隨機檢測發現HH患者占比達到76.58%[2]。另一研究中指出，HH為導致頸動脈粥樣硬化形成及不良心血管事件的高危影響因素[3]。但目前尚未有相關研究中可確切指出HH增加心血管疾病風險的確切原因及機制。血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)定義為反應血壓在一定的時間內出現上下波動的程度。目前對于BPV的研究中表示，除平均動脈壓外，BPV波動與高血壓靶器官受損程度具有一定的相關性[4]。且已有研究指出，左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy,LVH)為高血壓患者常見的心臟靶器官損傷之一[5]。但HH患者BVP程度是否會增加及HH患者BVP程度是否會加劇靶器官受損，尚未有研究得出確切結論。本文通過對患者進行動態血壓檢測，觀察HH患者血壓晝夜節律及心臟相關結構、功能的變化，為HH防治提供一定的參考，報告如下。

資料及方法

1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月之間我院收治的276例原發性高血壓患者。病例納入標準：符合《中國高血壓防治指南》(以下簡稱指南)中相關診斷標準[6]與H型高血壓診斷與治療專家共識中相關診斷標準[7]。排除標準：①急性腦卒中、糖尿病、癲癇患者；②嚴重風濕性心臟病、肺源性心臟病、原發性心肌病、心肌炎、心力衰竭患者；③惡性腫瘤患者；嚴重甲狀腺功能減退患者；④嚴重血液疾病患者；⑤近期服用葉酸、維生素B6、B12等影響Hcy代謝水平的藥物[8]。患者經納排標準篩除后按原發性高血壓診斷標準及Hcy水平將患者分為研究組(Hcy≥10 μmol/L，H型高血壓，141例)與對照組(Hcy<10 μmol/L，非H型高血壓，135例)。本次研究已經過倫理委員會批準，且患者均簽署了知情同意書。

2 研究方法

2.1 血Hcy檢測：檢測前患者需空腹12 h，于次日清晨抽取4 ml靜脈血。抽取后采用離心機進行離心，參數為：3000 r/min，離心半徑：16 cm，共進行10 min。將離心后的血漿標本放置于-20 ℃的標本儲藏器中。采用ELISA法進行Hcy水平檢測，試劑來源于雅培，相關步驟按照儀器說明及試劑盒說明進行操作。

2.2 生化指標檢測：檢測前需空腹12 h，于次日清晨抽取5 ml靜脈血。對患者低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血清總膽固醇(Serum total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、天冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、血清肌酐(Creatinine，Cr)、空腹血糖(Blood glucose，GLU)、血尿素氮(Serum urea nitrogen，BUN)。上述檢驗指標采用全自動生化分析依照試劑盒標注的操作規范進行操作及檢測。

2.3 動態血壓監測：對患者進行24 h動態血壓檢測BPV，采用無創便攜式動態血壓檢測儀器，時間為8∶00至次日8∶00.動態血壓監測器參數設置：22∶30至次日6∶30分為夜間，每30 min進行檢測一次，6∶31至22∶29分為白天，每20 min進行檢測一次。24 h內有效監測次數大于85%為有效。患者在檢測期間需保持正常作息與生活。檢測收集的血壓數據有：收縮壓、舒張壓、脈壓差等。有效血壓讀數排除標準：收縮壓>220 mmHg/收縮壓<70 mmHg，舒張壓>130 mmHg/舒張壓<40 mmHg，脈壓差<20 mmHg/脈壓差>110 mmHg。將符合標準的患者動態血壓檢測數據記入統計分析軟件中，得到24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h平均脈壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、白天平均脈壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓。血壓分型：參考患者夜間血壓下降情況診斷，分型：杓型：夜間血壓下降率≥10%或≤20%；非杓型：夜間血壓下降率<10%；深杓型：夜間血壓下降率>20%；反杓型：夜間血壓下降率<10%。若出現當收縮壓與舒張壓差異，夜間血壓下降率應以收縮壓為準。

2.4 心臟彩色多普勒超聲檢查：患者入院后進行心臟彩色多普勒超聲檢查，患者進入彩超室后平靜5 min，取左側臥位，超聲探頭按常規心臟超聲檢查手法進行檢測，從患者胸骨左緣切面至心尖四腔切面進行測量，收集患者心臟相關數據。相關數據為：室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心房內徑(LAD)、右心室舒張末期內徑(EDRV)、左心室質量(LVM)、左心室質量指數(LVMI)及體表面積計算方法根據美國超聲心動圖協會推薦的Devereux校正公式進行計算。左心室質量=0.8×{1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]}+0.6 g。左心室質量指數(g/m2)=左心室質量/BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。根據指南中左心室重構相關定義：男性左心室質量指數>125 g/m2；女性左心室質量指數>120 g/m2。

3 觀察指標 對患者Hcy水平、血壓動態變化進行分析與監測，探討相關性。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質量指數、收縮壓、舒張壓、高血壓病程、TC、LDL-C、HDL-C、AST、TG、ALT、Cr、GLU、BUN對比差異無統計學意義(P>0.05)，研究組Hcy顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續 表

2 兩組患者動態血壓情況比較 研究組患者動態血壓數據對比，24 h平均收縮壓、24 h平均脈壓、白天平均收縮壓、白天平均脈壓與對照組相比顯著升高(P<0.05);兩組24 h平均舒張壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓對比無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者動態血壓情況比較

續 表

3 兩組患者夜間血壓下降分型比較 研究組患者杓型、反杓型、深杓型學法發生變化率與對照組對比差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者非杓型血壓發病率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者夜間血壓下降分型比較[例(%)]

4 兩組患者左心室功能比較 研究組室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑、左心室質量、左心室質量指數顯高于對照組(P<0.05)；左心房內徑、右心室舒張末期內徑兩組患者比較差異有統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者左心室功能比較[M(Q25，Q75)]

5 左心室質量指數多元線性回歸分析 將患者左心室質量指數作為因變量，納入年齡、體重指數、動脈血壓均值、生化指標等進行多元線性回歸分析，分析后顯示，Hcy為主要影響因素，且均為正相關性(β=0.182，P<0.05)。

討 論

有國內研究報道中表示高血壓與HHcy為影響心血管疾病患者生存的主要危險因素[9]。與本次研究前期相關調查研究內容結果具有一致性。HH目前已成為臨床研究中的一個較為熱點的研究問題。多個研究中均提及或發現HHcy與高血對心血管疾病的出現、進展具有協同作用，且HH患者發生心血管疾病的概率高于單純高血壓患者的5～8倍[10-11]。

據中國醫師論壇(2011年)發布的中國高血壓流行病學相關調查中表示，我國高血壓患者中目前已超過2億，其中超過66.84%患者出現Hcy升高現象[12]。而本次研究中納入的患者中超過51%的均發現Hcy水平升高現象。由此可推斷，Hcy為影響高血壓患者發病的影響因素。本次研究中納入的患者中研究組HH患者在研究全程中Hcy水平均高于對照組非HH患者。有研究中表示，HHcy為導致高血壓患者出現心血管功能損傷及心血管不良事件的危險因素[12]。據現階段研究表示，Hcy可損傷血管內皮細胞，誘發血管內出現氧化應激反應，導致一氧化氮代謝障礙；同時Hcy還可改變血管壁彈性，導致平滑肌異常增生，最終形成血管壁重塑與血管功能出現異常改變出現動脈硬化，形成高血壓[13]。另一研究中表示，非HH患者與單純HHcy患者與HH患者發生心血管不良事件風險高3～5倍，且當兩者共存時，對發生心血管不良事件風險的增加出現協同性風險增加[14]。國內有研究中指出，HH患者出現的心功能損傷與心血管不良事件與左心室肥厚具有一定的相關性，且在該研究通過監測患者血漿中Hcy水平得出Hcy水平可導致患者左心室功能損傷的結論[15]。

國外學者的研究中發現，Hcy水平與患者左心室壁厚度為正相關，且HH患者發生心功能損傷與左心室肥厚具有相關性，即血漿高Hcy水平可導致左心室功能損害[16]。本次研究經多元線性回歸分析得出Hcy水平與左心室質量指數為正相關。故可推論Hcy升高在導致高血壓發病率升高的時候心血管不良事件發生率也隨之上升，對靶器官左心室產生不良影響。本次研究中針對BPV進行研究分析，本次研究中，研究組動態血壓數據對比，24 h平均收縮壓、24 h平均脈壓、白天平均收縮壓、白天平均脈壓、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑、左心室質量、左心室質量指數及非杓型血壓發病率顯著高于對照組(P<0.05)。表明，HHcy可導致患者血壓晝節律降低。研究中表示，HH患者心血管疾病發生率概率增大的作用機制尚無明確，但通過分析得出，Hcy為加硫氨基酸代謝的主要中間物，且為毒性氨基酸，通過改變脂質代謝、氧化應激反應加快血栓形成，導致出現血壓升高并刺激血管出現收縮與舒張功能障礙現象[17]。BPV目前為公認的可預測心血管疾病的指標[18-19]。相關研究中表示，Hcy可導致人體內平滑肌細胞出現異常增殖現象，導致人體血管缺少微纖維出現聚集紊亂，導致血管原本穩定的結構被破壞，心臟正常血運循環[20]。本次研究中通過對比兩組患者左心室功能，發現研究組患者室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑、左心室質量、左心室質量指數顯高于對照組(P<0.05)。LVD與左心室質量指數為判斷患者是否出現左心室重構的重要體征與標準之一[21]。經分析得出，HH患者在高Hcy水平與高血壓的作用下，患者體內血管內皮細胞損傷加劇且形成循環，加重患者心肌缺血，最終導致左心室重構。

綜上，Hcy水平的變化會顯著影響患者血壓變異性，Hcy與BVP的變化是導致患者左心室重構及心臟功能改變的主要影響因素。本次研究中明確了HH患者血Hcy水平與BPV可預測高血壓患者心臟功能的損傷程度及HH患者動態血壓模式的具體特點，證實Hcy與左心室重構具有相關性，為臨床中改善患者預后提供一定的臨床指導意見。