急診膿毒血癥患者血清氧化應激指標水平與疾病預后相關性分析*

王小軍，廖 濤

陜西省商洛市中心醫院急診科(商洛 726000)

膿毒血癥是感染性炎癥失控所致器官衰竭，可進展為重度膿毒癥、甚至休克，是導致危重癥患者死亡的首因。近年來，隨著醫療急救處理和診治水平的不斷提高，膿毒血癥患者生存率得到明顯提升，但仍有高達22.55%～54.73%病死率[1-2]。這主要歸因于，臨床目前缺少特異性膿毒血癥診治標準，早期確診不及時和預后判斷不準確，造成其治療只能依賴于各種對癥處理和輔助性支持治療[3]。因此，探究靈敏度高的特異性指標，以早期準確診斷患者病情，預測其預后，對于改善急診科膿毒血癥患者預后，降低病死率具有重要意義。氧化應激是機體氧化和抗氧化反應失衡的代謝狀態，通常傾向于氧化作用，導致機體累積大量氧化代謝中間產物活性氧(Reactive oxygen species，ROS)，ROS的過度積累會破壞核酸、蛋白等細胞分子，損傷機體腸道功能、腎功能、血管內皮功能等，最終引發各種病理變化[4]。相關報道顯示，膿毒血癥患者肝功能、腎功能和血管內皮功能損傷與其預后不良顯著相關[5-7]。而關于膿毒血癥患者體內氧化應激水平變化及與患者預后相關性研究較少。鑒于此，本研究對在急診科接受診治的膿毒血癥患者機體氧化應激反應水平變化及其與患者預后的相關性進行分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2019年1月至2020年5月本院急診科收治的膿毒血癥患者75例為研究對象。病例納入標準：符合膿毒血癥診斷標準[8]；年齡>18歲；無凝血功能障礙性疾病。排除標準：孕期或哺乳期女性；合并自身免疫系統疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤；既往明確存在嚴重肝、腎、甲狀腺功能疾病。依據患者急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[9]將入選者分為膿毒癥組(32例，9～14分，輕度膿毒血癥)、重度組(25例，15～20分，重度膿毒血癥)、休克組(18例，≥21分，膿毒性休克)。膿毒癥組男17例，女15例；年齡32～77歲，平均(57.66±12.57)歲。重度組男16例，女9例；年齡27～80歲，平均(59.44±12.39)歲。休克組男17例，女15例；年齡30～76歲，平均(61.00±12.28)歲。三組患者上述資料間差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

2 研究方法 ①統計入選者性別、年齡和28 d死亡情況；②評估患者慢性健康狀況和格拉斯哥昏迷指數；③測定入院時患者體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合指數、動脈血pH、血清鈉、血肌酐(Serum creatinine，SCr)、白細胞計數、血球壓積、血清碳酸氫根離子，評估患者APACHEⅡ評分；④測定入選者肝功能指標[天冬氨酸轉氨酶(Aspartate transaminase，AST)、丙氨酸轉氨酶(Alanine transaminase，ALT)]、腎功能指標[SCr、尿素氮(Urea nitrogen，BUN)]、甲狀腺功能指標[促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(Triiodothyronine，T3)]、氧化應激指標[超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathion peroxidase，GSH-PX)]血清表達水平。依據APACHEⅡ評分將入選者分組，分析氧化應激反應指標與病情的相關性；對比28 d死亡者與存活者一般資料，分析氧化應激反應與患者預后的相關性。

結 果

1 三組患者APCHEⅡ評分和血清指標比較 見表1。三組患者APCHEⅡ評分和血清AST、ALT、SCr、BUN、TSH、T3、SOD、MDA、GSH-PX水平間比較差異具有統計學意義(P<0.01)，重度組和休克組APCHEⅡ評分和血清AST、ALT、SCr、BUN、MDA水平均顯著高于膿毒癥組，休克組顯著高于重度組(P<0.05)；重度組和休克組血清TSH、T3、SOD、GSH-PX水平均顯著低于膿毒癥組，休克組顯著低于重度組(P<0.05)。

表1 三組患者APCHEⅡ評分和血清指標比較

續 表

2 膿毒血癥死亡和存活患者相關資料比較 見表2。膿毒血癥死亡者APCHEⅡ評分和血清AST、ALT、SCr、BUN、MDA水平均顯著高于存活者，血清TSH、T3、SOD、GSH-PX水平均顯著低于存活者(P<0.01)。

表2 膿毒血癥死亡和存活患者相關資料比較

續 表

3 血清氧化應激水平與肝、腎、甲狀腺功能和患者預后相關性 見表3。血清氧化應激指標SOD和GSH-PX水平與血清AST、ALT、SCr、BUN水平和APCHEⅡ評分、28 d病死率顯著負相關，與血清TSH和T3水平顯著正相關(P<0.05)；氧化應激指標MDA水平與血清AST、ALT、SCr、BUN水平和APCHEⅡ評分、28 d病死率顯著正相關，與血清TSH和T3水平顯著負相關(P<0.05)。

表3 血清氧化應激水平與肝、腎、甲狀腺功能和患者預后相關性

續 表

討 論

膿毒血癥屬于急性全身炎癥反應綜合征，是危重癥患者死亡首因。隨著拯救膿毒血癥活動的開展，快速準確評估患者病情嚴重程度和預后狀況，并使患者快速得到有效救治，成為急診科醫護人員面臨的重大挑戰。

目前，臨床普遍認為，人體內炎癥反應失控是膿毒血癥發生發展的關鍵環節，而氧化應激反應是導致膿毒血癥患者多臟器功能損傷發生的重要原因之一[10]。正常情況下，機體適量ROS的產生，具有殺滅病原微生物、增強抗炎細胞吞噬功能等作用，從而增強機體對病原微生物的清除能力；同時，機體通過合成釋放一系列抗氧化物質，維持ROS合成代謝平衡。但在膿毒血癥發生時，機體脂質過氧化反應增強，產生大量ROS；同時機體缺血缺氧狀態導致抗氧化物質合成出現障礙，從而導致機體積累大量ROS，機體過量積累的ROS會對機體內核酸、蛋白等生命大分子和細胞膜結構等產生氧化性損傷[11]。SOD是機體內ROS的天然清除劑和免除ROS損傷的防御劑。MDA是ROS作用于脂質，促使其發生過氧化反應所得終極產物，其可通過引發核酸、蛋白質等生命大分子交聯聚合，發揮細胞毒性作用。GSH-PX是生物體內重要ROS分解酶類，可催化還原性谷胱甘肽為氧化型，將有毒的ROS還原為無毒性的羥基化合物，從而降低其對生物膜結構和功能的損傷和干擾。機體內SOD、MDA和GSH-PX表達水平可作為反應機體氧化/抗氧化系統功能。本研究通過對比分析發現，急診科收治的膿毒血癥患者中重度組和休克組APCHEⅡ評分和血清AST、ALT、SCr、BUN、MDA水平均顯著高于膿毒癥組，休克組顯著高于重度組；重度組和休克組血清TSH、T3、SOD、GSH-PX水平均顯著低于膿毒癥組，休克組顯著低于重度組。提示，表明膿毒血癥患者肝功能、腎功能、甲狀腺功能和氧化應激水平均與患者病情直接相關，與以往報道結果相似[9,12-14]。入選患者中，與28 d存活者相比，死亡者APCHEⅡ評分和血清AST、ALT、SCr、BUN、MDA水平明顯升高，血清TSH、T3、SOD、GSH-PX水平顯著下降。提示，膿毒血癥所致的肝、腎、甲狀腺功能損傷及氧化應激反應與患者預后不良相關。進一步相關性分析顯示，膿毒血癥患者血清氧化應激指標SOD和GSH-PX水平與血清AST、ALT、SCr、BUN水平和APCHEⅡ評分、28 d病死率顯著負相關，與血清TSH和T3水平顯著正相關；MDA水平與血清AST、ALT、SCr、BUN水平和APCHEⅡ評分、28 d病死率顯著正相關，與血清TSH和T3水平顯著負相關。證實，膿毒血癥體內強烈氧化應激反應是導致機體肝功能、腎功能和甲狀腺功能損傷發生，導致患者預后不良的重要原因，該結果與邱春芳等研究結論相似[15]。

綜上所述，膿毒血癥患者血清氧化應激指標水平與其病情嚴重程度、器官功能損傷和預后不良顯著相關，可作為患者病情和預后判斷的潛在指標。