鼻內翻性乳頭狀瘤術后復發影響因素分析*

劉 坤

陜西省咸陽市中心醫院耳鼻咽喉科(咸陽712000)

鼻內翻性乳頭狀瘤(Inverted papilloma，NIP)是耳鼻喉科常見的良性真性腫瘤，為鼻竇或鼻腔側壁表皮上層過度增生。NIP占鼻腔腫瘤0.5%～4.0%[1]，多發生于中老年人群，男性發病率相對高于女性[2]。NIP雖為良性病變，但患者常出現鼻塞、頭面部疼痛、嗅覺障礙等癥狀，治療后容易反復，且存在癌變可能，給患者生活及健康帶來巨大威脅，故成為耳鼻喉科臨床工作者最為關注的腫瘤病變之一。病灶切除是臨床治療NIP的主要措施，治療關鍵在于病灶的徹底切除。然而，不同術式的臨床治療效果及其對患者預后的影響均存在差異[3]。術后病情反復是評價手術治療效果的重要指標，術后疾病復發不僅會再次給患者身體造成損傷，且會增加患者經濟負擔。明確疾病復發影響因素對預防減少術后復發具有重要意義[4]。本研究通過分析不同術式治療NIP患者臨床資料，對影響NIP術后復發影響因素進行總結。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月在本院耳鼻喉科接受手術治療的103例NIP。病例納入標準：入院時表現為鼻塞、鼻出血、流涕，部分患者存在頭面痛、嗅覺衰退等癥狀，術前經鼻內鏡、鼻竇CT或術前病理活檢診斷為NIP，且經術后病理檢查確診；具有NIP手術指征；臨床資料保存完整。排除標準：伴發心肝腦肺等功能障礙性病變；精神異常而影響手術效果。按照治療術式不同將其分為A組(61例，單純鼻內鏡手術)和B組(42例，鼻內鏡聯合Caldwell-luc術)。A組男36例，女25例；年齡25～70歲，平均(46.02±9.16)歲；病程2個月至7年，平均(2.62±1.57)年；發病部位：鼻腔23例，鼻竇35例，多發3例；Krouse分級：Ⅰ級8例、Ⅱ級32例、Ⅲ級14例、Ⅳ級7例。B組男25例，女17例；年齡25～70歲，平均(47.41±10.40)歲；病程3個月至6年11個月，平均(2.68±1.64)年；發病部位：鼻腔16例，鼻竇25例，多發1例；Krouse分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級22例、Ⅲ級10例、Ⅳ級5例。兩組患者基線資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 手術治療：A組給予單純鼻內鏡手術治療：全麻或表面局部麻醉，CT檢查明確腫瘤病灶，置入鼻內鏡，負壓切割器對病灶進行切除，安全邊界控制在0.5 cm左右。病灶局限于鼻腔內者，需連同中或下鼻甲及前中篩房一并切除。B組接受鼻內鏡聯合Caldwell-luc手術治療：全麻，行鼻內鏡病灶切除手術的同時，進行尖牙窩開窗，使用扁桃體剝離器械對黏膜全層和軟組織進行剝離，將尖牙窩充分暴露；使用圓鑿在距梨狀孔外側0.3 cm處，由內向下、由下向外、由外向上鑿開上頜竇前壁(范圍1.5 cm×1.5 cm)；采用鼻內鏡，通過此窗口觀察鼻竇內情況，采用刮匙、切吸鉆等對上頜竇內的腫瘤和黏膜進行徹底清理。

2.2 隨訪分析：兩組患者術后給予常規處理，定期復查。術后均隨訪12～36個月，統計隨訪期間復發情況。在統計患者復發情況的基礎上分析影響復發的可能危險因素，包括性別、年齡、發病部位、病理Krouse分級、術式、瘤體不典型增生、人乳頭狀瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)、鱗狀細胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)、血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

3 臨床效果評估 顯效：臨床癥狀徹底消失，鼻內鏡顯示無腫瘤殘留；有效：臨床癥狀明顯消退，鼻內鏡顯示存在少量病灶殘留；無效：臨床癥狀無改善，鼻內鏡顯示病灶切除不完整[5]。

結 果

1 兩組手術效果比較 經治療，A組顯效29例(47.54%)，有效25例(40.98%)，無效17例(11.48%)；B組顯效23例(54.76%)，有效17例(40.48%)，無效2例(4.76%)。兩組術后臨床效果間比較差異無統計學意義(Z=0.951，P>0.05)。

2 隨訪期間復發和未復發患者基礎資料比較 103例NIP術后總復發率為18.45%(19/103)。鼻內鏡手術患者術后復發率顯著高于鼻內鏡聯合組患者，不典型增生明顯者術后復發率顯著高于輕度和輕度增生者(P<0.05)。不同性別、年齡、病程、病灶位置、病理分期患者術后復發率間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 隨訪期間復發和未復發患者基礎資料比較[例(%)]

續 表

3 隨訪期間復發和未復發患者生化檢測指標比較 見表2。復發者HPV陽性率高于未復發者，血清SCCAg和VEGF水平均明顯高于未復發者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 隨訪期間復發和未復發患者生化檢測指標比較

4 影響NIP術后復發的多因素分析 見表3。以術后是否復發為因變量，復發者與未復發者間具有統計學差異的對比項目為自變量，進行Logistic回歸分析顯示，術式、不典型增生程度、HPV感染陽性及SCCAg高表達為影響NIP患者術后復發的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 影響NIP術后復發的多因素分析

討 論

NIP是一種以單側發病為主的上皮良性腫瘤，鼻腔外側壁和鼻竇以上頜竇部位為最常見發病部位。手術病灶切除是臨床治療NIP的主要方案，但因NIP病灶多以中心性生長，故容易反復。腫瘤病灶切除不徹底是造成疾病復發的重要原因。病灶生長部位、切除范圍和術式均與切除效果密切相關，尤其是術式。

傳統鼻側切術是治療NIP的標準術式，是切除鼻腔、上頜竇等部位腫瘤病灶的理想入路。但受操作者肉眼分辨能力、操作者經驗及術中出血量等多種主客觀條件限制，病灶切除中容易發生額竇、額隱窩部位病灶的遺漏，造成術后復發率高；同時該術式創傷大，容易留疤，影響患者外觀美[6]。隨著內鏡技術和CT定位技術的應用，鼻內鏡在鼻內病變手術治療中得到廣泛應用。單純鼻內鏡可較清晰顯示腫瘤病灶位置范圍，提高切除準確率，對于某些特殊部位腫瘤病灶，受視野盲區和器械限制，導致病灶清除效果欠佳[7]。郜元坤等研究顯示，單純鼻內鏡手術對于NIP Krouse分級Ⅱ級以內患者清除效果較好，Ⅱ級以上患者需考慮與淚前隱窩入路手術聯合治療[8]。Caldwell-luc手術是臨床較常見的淚前隱窩入路，在清除鼻竇腔內真菌團塊方面效果顯著，尤其適用于Krouse分級Ⅱ級以上NIP患者臨床治療[9]。但該術式創傷大，患者術后常會出現面部長時間麻木疼痛、壓痛等并發癥；同時入路手術無法對鼻中隔病變和多個鼻竇部位病變進行切除操作，故單獨使用該入路手術，患者病灶徹底清除率較低。Caldwell-luc手術與鼻內鏡結合使用，可依據患者具體病情，適當擴大尖牙窩創口，多角度觀察清除鼻竇內多個病變組織[10]。本研究結果顯示，兩組臨床效果間差異無統計學意義。表明，兩種術式在NIP治療中臨床效果相當。術后平隨訪12～36個月，103例患者中19例出現病情復發，復發率為18.45%，該結果低于汪羽[4]報道(25.00%)，高于杜玉勝等[11](10.42%)。分析原因，可能是不同研究納入病例腫瘤病灶位置、NIP疾病嚴重程度及所選治療方法不同等所致。進一步單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤不典型性增生程度、術式、HPV感染陽性、SCCAg高水平表達為影響NIP患者術后復發率的獨立危險因素，與梁青壯等[12]、王茂華等[13]、Matouek等[14]報道結果一致。單純鼻內鏡手術患者復發率高于內鏡聯合Caldwell-luc手術患者，主要是納入病例中Ⅲ、Ⅳ級病變例數占比較高，單純鼻內鏡手術對特殊部位腫瘤病灶切除率較低所致。不典型增生瘤體徹底切除難度較高，術后殘留微小病灶容易侵襲復發[15]。HPV屬于雙鏈DNA病毒，其感染后可導致細胞增殖增加，細胞凋亡減少，與生殖疣、宮頸上皮內瘤變等多種皮膚、黏膜感染及腫瘤發病發展相關。國外有項研究顯示，NIP組織中細胞增殖作用較正常鼻腔黏膜、鼻息肉組織中明顯增強，而細胞凋亡狀況明顯減弱，提示HPV感染可能與NIP發生相關[16]。SCCAg是SCCA1和SCCA2轉錄而來的糖蛋白，最早分離自子宮頸癌鱗狀上皮細胞，隨后在多種腫瘤組織中觀察到。鄭露等[17]觀察顯示，NIP患者血清SCCAg水平顯著高于鼻腔炎癥患者，且與其表達水平與病灶大小、病理分期等有關。提示，SCCAg表達水平與NIP發生及病情嚴重程度有關，而本研究二元回歸分析結果表明，其是NIP患者術后疾病復發與否的獨立危險因素，臨床可通過監測其表達，預測患者預后。

綜上所述，單純鼻內鏡和鼻內鏡聯合Caldwell-luc手術均是治療NIP的良好方案，但術后存在較高復發率。術式、不典型增生程度、HPV感染、SCCAg高表達是影響患者術后復發率的獨立危險因素。臨床中應該依據患者具體病情及生化監測結果合理選擇手術方式，以提高NIP遠期治療效果。