經皮腎鏡碎石術后二期逆行輸尿管軟鏡結合原通道經皮腎鏡碎石在復雜性腎結石治療中的應用*

劉光偉,向 彬,雷光輝,楊緯家,鄧美榮,張亞龍

西電集團醫院泌尿外科(西安710077)

鑄型腎結石、馬蹄腎結石、海綿腎結石、孤立腎結石、巨大腎結石及多發腎結石等均屬于復雜性腎結石，即合并腎臟解剖結構和功能異常的多發結石或鑄型結石[1]。經皮腎鏡碎石術是目前臨床治療復雜性腎結石患者的主要術式，具有有效和微創等優勢，已取代常規開放手術[2]，但仍存在一定不足，如可能伴有嚴重并發癥如腎臟出血等風險性[3]。隨著近年來輸尿管軟鏡技術的進一步提高，其具有良好的可彎曲性和靈活性，可送至腎盞或腎盂等不同部位，且可分多次對復雜性腎結石進行處理，同時可有效降低引起腎臟出血等嚴重并發癥的風險性[4]。為此，本文采用回顧性研究，收集本院40例復雜性腎結石患者的臨床資料，分析經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡碎石在復雜性腎結石中的應用。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析本院2016年6月至2018年6月40例復雜性腎結石患者的臨床資料，根據治療方法的不同，分為A組(12例)、B組(13例)、C組(15例)。三組患者性別和年齡等一般資料的比較，A組男7例，女5例，平均年齡(50.05±9.14)歲，結石直徑(3.89±0.69)cm ；B組男8例，女5例，平均年齡(48.75±8.23)歲，結石直徑(3.96±0.73)cm ；C組男9例，女6例，年齡(49.06±8.72)歲，結石直徑(3.90±0.71)cm ；三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

2.1 A組： 采用常規方法行經皮腎鏡碎石術，經氣管插管行全身麻醉，取患者截石位，將輸尿管導管置入，構建人工腎積水。更換體位為俯臥位，明確穿刺方案與目標腎盞。采用超聲進行定位和引導，于肩胛下角線與腋后線間、11肋間或12肋緣下，穿刺目標腎盞。隨后將導絲置入，擴張，構建F24標準通道。采用經皮腎鏡超聲碎石清石術，外接結石收集瓶與負壓系統，術后留置腎造瘺管與雙J管。

2.2 B組：采取一期一并行經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡碎石，經氣管插管行全身麻醉。取患者截石位，在導絲引導下置入輸尿管硬鏡，對腎盂等處進行檢查，留置輸尿管鞘并將其固定，換俯臥位。將患者腹部適當墊高，女性患者可直接擺放俯臥位，而男性患者為暴露陰莖和尿道，需對其陰囊進行固定。進鏡探查輸尿管口，沿導絲留置輸尿管鞘。采用組合式纖維輸尿管軟鏡，采取鈥激光碎石術；將鈥激光光纖置入，碎石功率10～30 W進行碎石處理。采取經皮腎鏡碎石取石術，明確穿刺方案與目標腎盞，方法與A組一致。構建F18標準通道，采用經皮腎鏡超聲碎石清石術；術中經皮腎通道為輸尿管軟鏡的流出道，術后留置雙J管。

2.3 C組：經喉罩插管全身麻醉，取患者截石位；將輸尿管D-J管拔出，在導絲引導下采用輸尿管硬鏡對輸尿管至腎盂處進行鏡檢；留置輸尿管鞘，采用組合式輸尿管軟鏡直至腎盂處，檢查是否伴有殘石；采用鈥激光碎石術，方法與B組相同。通過套石網籃，將外周殘留結石調整至經皮腎鏡的術野；采用原經皮腎鏡通道，經皮腎鏡、鈥激光、輸尿管鏡結合超聲進行碎石，并將其排出。退鏡時，對輸尿管、腎盂處是否伴有殘石進行檢查。

3 觀察指標 記錄三組患者手術時間、結石清除率和術后并發癥的發生情況等差異。

結 果

1 三組患者手術時間和住院天數比較 三組患者手術均順利實施。A、B組手術時間的比較，差異并無統計學意義(P>0.05)；C組手術時間和住院天數較A、B組均明顯延長(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術時間和住院天數比較

2 三組患者結石清除情況比較 結果顯示，B、C組結石清除率較A組顯著升高(P<0.05)，而B組與C組結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者結石清除情況比較[例(%)]

3 三組患者術后并發癥發生情況比較 結果顯示，三組患者術后并發癥發生率的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

經皮腎鏡碎石術仍是目前臨床治療腎結石患者的主要術式，但因經皮腎穿刺腎實質可能會引起腎臟血管受損，使得腎內出血，嚴重時可腎蒂血管或腔靜脈損傷，引起大出血[5]。研究認為，為避免穿透集合系統或穿入損傷血管，減少出血，可在直視下進行經皮腎穿刺[6]。但對于鹿角形結石的患者，往往需采取大角度的鏡體移動操作才能探及目標盞結石，嚴重可撕裂腎盞頸，使得出血的發生。若采取單個通道，則不易一次性取凈腎盞解剖結構復雜的鹿角形結石，往往需采用多通道取石；而如若一味試圖一次性清除結石，有可能引起多種并發癥，嚴重時可導致膿毒血癥、血氣胸、大出血和周圍組織損傷等嚴重并發癥，甚至需行腎切除也有可能造成患者死亡[7-8]。

輸尿管軟鏡具有無嚴重出血風險、創傷較小等優勢，且可采用人體自然腔道進行操作，其與鈥激光結合進行碎石處理，而其術后排石效果對患者結石清除情況的影響較大。并且，對結石直徑較大者，亦會增加手術時間，所以輸尿管軟鏡多適用于直徑低于2 cm的結石患者[9-10]。既往研究報道，對重復腎、旋轉異常腎、馬蹄腎或異位腎等解剖異常的腎臟結石患者行輸尿管軟鏡碎石處理同樣具有良好的碎石效果，其手術過程風險性低，且安全性較高，不會引起嚴重術后并發癥，患者均具有良好的耐受性[11]。隨著輸尿管軟鏡技術的不斷改進，其在復雜性腎結石患者中亦發揮顯著的碎石效果，如直徑超過2 cm的鑄型結石患者等[12]。若將結石粉末化，則會明顯增加手術時間，因此必要時可分多次手術操作，而非一味追求一次性取凈結石。若手術過程中的沖洗液引流不暢，則會使得腎盂內壓力上升，使得泌尿系感染、尿外滲或出血等并發癥風險性升高，嚴重可導致感染中毒性休克的發生[13]。

角度較大的腎上盞或下盞及與腎通道平行的腎盞是鑄型結石患者經皮腎鏡取石術后結石殘留的多發部位[14]。若原經皮腎鏡通道并結合輸尿管軟鏡對結石進行順行處理，則會因角度關系等原因，不易準確到達結石所在處。而若經尿道輸尿管軟鏡對殘留的結石進行處理，則可以縮小操作角度，且輸尿管軟鏡可彌補經皮腎鏡難以探及結石所在處的不足，從而可有效清除殘留的結石[15]。研究認為，可直接自經皮腎工作通道流出從輸尿管軟鏡灌注的液體，從而可減少腎盂內壓力，獲得清晰術野，因此可有效減少手術時間，增強碎石效果，且可有效降低患者發生尿源性膿毒血癥的風險性。筆者認為，經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術的相互配合可一并進行，亦可分期實施。對結石取出難度大，或同期手術未能取凈結石者，或建立多通道難度較大者，可分期手術操作，但術者在手術過程中的操作應盡可能輕柔，尤其是對伴有鑄型結石或鹿角形結石等復雜性腎結石的患者，如若一味改變鏡子角度，撬動結石則有可能導致盞頸撕裂而引發腎臟出血。本研究發現，無論是同期進行，亦或是分期進行，二者的結石清除率較單用經皮腎鏡碎石術的患者明顯升高。但本研究結果顯示，C組手術時間和住院天數較A、B組均明顯延長。結果表明，同期操作可通過“雙鏡”操作，有效提高手術操作效率，減少手術時間。而分期實施則會導致總的手術時間延長，但臨床中對于復雜性腎結石患者是否同期或是分期手術，則需根據患者的實際情況辯證看待，如對結石直徑較小者，可考慮同期碎石，提高手術效率；而對結石直徑較大者，或自身機體狀況較差，難以耐受“雙鏡”手術，或合并感染的鑄型結石者，可考慮分期手術操作。

本研究中，三組患者手術均順利實施，且B、C組結石清除率較A組顯著升高，而B組與C組結石清除率的比較，并無統計學差異。結果表明，相比單用經皮腎鏡碎石術，經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術相互配合，可提高復雜性腎結石患者結石清除率，改善碎石效果。從安全性的角度上看，特別是在復雜性腎結石患者中，經皮腎鏡碎石術引起的腎臟出血等并發癥的風險性較高，而術中對鏡體進行調整亦有可能撕裂盞頸，加重腎臟出血。而經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術相互配合，可有效減輕這一嚴重損傷，因此可有效降低患者腎臟出血的發生率，并且可減少腎盂內壓力，減少感染中毒性休克。本研究中，三組患者術后并發癥發生率的比較，并無統計學差異，且三組患者均無感染中毒性休克的發生。可能因本組病例數較少，未能體現各組并發癥發生率的差異，因此今后需增加樣本量以進一步分析。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡碎石術可作為臨床治療復雜性腎結石患者有效、可行、安全的手術方法，今后需擴大樣本量以進一步探究。