新生兒壞死性小腸結腸炎血清C反應蛋白、降鈣素原、血小板活化因子、腸型脂肪酸結合蛋白表達水平及預后相關性研究*

李 菲，李 盈

1.西安高新醫院新生兒科(西安710075)；2.西安安琪兒婦產醫院(西安 710075)

壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis，NEC)是多種原因誘發的腸黏膜缺血缺氧性損傷所導致的小腸、結腸局部或彌漫性壞死性疾病。NEC在新生兒科較為常見，不僅影響患兒消化功能，嚴重者甚至出現黃疸、休克、酸中毒等全身癥狀，成為新生兒科最棘手的危重癥[1]。NEC早期癥狀不典型，腸道缺血缺氧性壞死進展快速，會引發腸穿孔、腹膜炎等并發癥，是造成新生兒尤其是早產兒生長發育遲緩、并發嚴重神經系統疾病，甚至死亡的重要原因[2]。國內報道的NEC病死率為20%左右[3-4]，國外1000 g的早產兒NEC病死率達40%～60%[5-6]。由此可見，NEC早期確診、病情評估對于改善新生兒尤其是早產兒預后至關重要。C反應蛋白(C reactive protein，CRP)和降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是臨床診斷及預后評估中常用的急性期反應蛋白，前者在機體出現感染或組織受損所引發的炎癥反應時，其血清含量會顯著升高；后者是在機體應答細菌性感染2～3 h內，其表達水平會顯著增加的蛋白分子；兩者均可作為反應全身炎癥反應活躍度的可靠指標。血小板活化因子(Platelet activating factor,PAF)是機體上皮細胞、巨噬細胞、血小板等多種細胞，在缺氧、炎癥刺激因子、內毒素等作用下合成的內源性磷脂性介質，可通過促進血小板聚集、釋放氧自由基、引起血管擴張、增加血管通透性等，參與胃黏膜損傷、血栓形成等炎癥反應性疾病形成過程[7]。腸型脂肪酸結合蛋白(Intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)是小腸上皮細胞內含量豐富的FABPs家族成員，在腸道出現缺血缺氧性損傷時，I-FABP會透過細胞膜進行血液循環系統，故可作為評估腸道類病變診斷及預后評估[8]。目前，雖然關于CRP、PCT、PAF、I-FABP等在NEC患者體內表達水平的分析較多，但關于其在新生兒NEC診斷及預后預測中的價值分析的報道尚較少。本研究通過檢測對比新生兒NEC血清CRP、PCT、PAF、I-FABP表達水平，探討其在新生兒NEC早期確診及60 d病死率預測中的應用價值，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院新生兒科收治的60例NEC患兒為研究組。病例納入標準：符合第4版《實用新生兒學》中相關診斷標準[9]；單胎；無先天性代謝性疾病；納入研究前未接受過任何形式治療；住院時間>24 h。排除標準：先天性消化道畸形；合并其他感染；中途放棄治療而出院；存在圍生期缺氧病史。選擇同期在本院出生的健康新生兒40例為對照組(無明顯并發癥)。研究組男嬰34例，女嬰26例；胎齡33+1～41+1周，平均(37.17±2.94)周；采樣日齡8 h至22 d，平均(7.93±6.58)d；早產36例、足月24例；出生體重1275.69～4326.11 g，平均(2248.36±931.74) g；Bell標準分級：Ⅰ期14例、Ⅱ期30例、Ⅲ期16例。對照組男嬰19例，女嬰21例；胎齡32+3～41+5周，平均(37.93±3.01)周；采樣日齡10 h至24 d，平均(8.53±6.44)d；早產24例、足月16例；出生體重1311.92～4400.63 g，平均(2294.17±906.55)g。兩組新生兒上述人口學資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 血清指標測定：兩組新生兒均于入組后采集靜脈血樣3 ml，3000 r/min高速離心，分離血清，-80 ℃保存待用。免疫比濁法測定血清CRP、PCT；雙抗夾心酶聯免疫法吸附法(ELISA)測定血清PAF；ELISA測定兩組血清I-FABP。CRP測定試劑盒購自于浙江世紀康大醫療科技有限公司；PCT試劑盒購自于南京諾爾曼生物技術有限公司；PAF和I-FABP試劑盒購自于上海酶聯生物科技有限公司。測定儀器使用日立7180型自動生化分析儀。

2.2 預后情況：依據新生兒出生后60 d生存情況評估研究組患兒預后情況，預后良好包括患兒獲得全腸道營養，或雖未達到全腸道營養，但患兒生命體征平穩，出院后情況良好；預后不良指60 d內死亡者。

結 果

1 兩組新生兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平比較 與對照組比，研究組新生兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP含量均明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 兩組新生兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平比較

2 不同Bell標準分期患兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平比較 不同Bell分期NEC患兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平間比較差異具有統計學意義(P<0.01)，Ⅱ期患兒上述血清指標水平顯著高于Ⅰ期，Ⅲ期顯著高于Ⅱ期(P<0.01)。見表2。

表2 不同Bell標準分期患兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平比較

3 血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平對新生兒NEC的診斷價值 新生兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平對NEC發生預測價值比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，最佳Cut-off值分別為5.836 mg/L、1.475 ng/ml、51.641 μg/L、2.934 ng/ml，靈敏度分別為51.1%、76.1%、71.7%、78.3%，特異度分別為82.5%、87.3%、97.5%、92.6%。見表3。

表3 血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平對新生兒NEC的診斷價值

4 血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平對新生兒NEC不良預后的預測價值 研究組NCE患兒中9例在60 d病死。血清CRP、PCT、PAF、I-FABP水平預測新生兒NEC預后不良的ROC曲線下面積AUC分別為0.987(95%CI：0.967～1.000)、0.861(95%CI：0.763～0.969)、0.895(95%CI：0.816～0.975)、0.905(95%CI：0.827～0.983)。CRP≥15.715 mg/L預測新生兒NEC 60 d病死的靈敏度和特異度分別為61.5%和96.2%；PCT≥6.6903 ng/ml預測新生兒NEC 60d病死的靈敏度和特異度分別為76.9%和88.6%；PAF≥70.835 μg/L預測新生兒NEC 60 d病死的靈敏度和特異度分別為92.3%和86.1%；I-FABP≥7.345 ng/ml預測新生兒NEC 60 d病死的靈敏度和特異度分別為76.9%和82.3%。

討 論

NEC是新生兒發病率較高的炎癥性腸道疾病。NEC傳統診斷主要依據患兒臨床表現及影像學異常進行，缺乏連續性，不利于治療方案的制定及調整。探究連續且可靠的早期腸道病變診斷及病情嚴重程度評估指標，成為NEC診斷及療效評估面臨的巨大難題之一。

有學者認為病原微生物感染、腸壁炎癥反應是NEC發生的主要原因，多種白細胞介素、腫瘤壞死因子、白三烯、PAF、內毒素等炎癥介質參與了NEC發病及病情進展過程。CRP是臨床應用最為廣泛的炎癥指標之一，當機體被感染或損傷時，血漿內CRP會急劇上升，以激活吞噬細胞的吞噬功能及補體系統，消除病原微生物及損傷等刺激，其表達水平、上升幅度及持續時間等均與組織損傷程度及病情程度密切相關，但不受生理活動和激素、放化療等治療的影響。持續高水平CRP可作為腸道感染發生的可靠指標。降鈣素原穩定性高，不受激素治療影響，正常生理條件下，主要由甲狀腺C細胞合成，人體含量極低；當機體受感染時，全身多種組織均可合成分泌，可作為診斷、監測細菌感染性疾病的良好參數。王衛華等[10]研究顯示，測定血清CRP、PCT有助于新生兒院內感染的臨床診斷。賈福江等[11]報道指出，新生兒NEC血清超敏CRP、PCT表達水平顯著高于非NEC患兒，該結果與本研究對比結果相同。提示，細菌性感染是新生兒NEC發病主要致病因素；而血清CRP、PCT可作為新生兒NEC發生及預后判斷的生物指標。進一步分析顯示，不同Bell分期NEC患兒血清CRP、PCT水平間差異顯著，Ⅱ期患兒顯著高于Ⅰ期，Ⅲ期顯著高于Ⅱ期；ROC曲線分析證實，CRP診斷新生兒NEC的靈敏度為51.1%，明顯低于PCT的76.1%，但特異性差異不顯著(82.5% vs 87.3%)。進一步證實，CRP、PCT參與新生兒NEC發生、發展，且在NEC診斷中，PCT具有更好的敏感性,該結果與以往有關細菌性感染診斷中的結果相吻合，尤其對于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌感染中更明顯[12]。汪莉等[13]對新生兒NEC血清CRP、PCT表達水平的動態觀察顯示，血清CRP可作為預測重癥NEC發生及手術治療的輔助性標志物。本研究通過ROC曲線分析發現，血清CRP、PCT不僅可作為NEC診斷指標，且可作為患兒預后的理想指標，前者預測新生兒NEC60 d病死的靈敏度和特異度分別為61.5%和96.2%，PCT分別為76.9%和88.6%。

除細菌感染外，缺氧亦是引發NEC主要致病因素。但細菌感染產生的內毒素或缺氧僅可引發輕度腸道損傷，兩者共同作用則會導致腸道損傷加重。作為可促進血管擴張，參與集體胃腸黏膜損傷及血栓形成等疾病的炎癥反應過程的PAF拮抗劑可明顯減輕腸壞死性疾病[14]。提示，PAF是缺氧及內毒素協同作用下誘發腸壞死的重要介質。PAF可通過引發腸上皮細胞中E-鈣粘連素絡氨酸磷酸化，增加腸黏膜通透性，促進細菌內毒素進入腸上皮細胞，導致炎癥介質失控性分泌，誘發NEC[15]。李雪姣等[16]觀察發現，NEC病變腸管中毛細管擴張充血，腸壁出血、壞死，并伴有大量炎性細胞浸潤，且PAF表達水平明顯高于正常腸管組織。本研究新生兒NEC血清PAF含量高于非NEC患兒，且隨Bell分期加重，PAF含量顯著升高。表明，新生兒NEC發生與組織缺血及炎癥刺激有關。ROC曲線分析顯示，其在新生兒NEC診斷及預后判斷中具有較好的靈敏度和特異度，尤其在60 d預后中靈敏度高達92.3%，提示，血清PAF監測可用作新生兒NEC診斷及預后預測。I-FABP是僅存在于胃腸道黏膜中的水溶性蛋白，存在較好的器官特異性。正常生理狀態下，血清I-FABP含量低，但胃腸道出現缺血癥狀時，其表達量迅速增加且釋放入血液，且其表達量與腸道病變長度和炎癥程度成正比[17]。故血清I-FABP可作為監測腸缺血性壞死的敏感性指標。本研究新生兒NEC血清I-FABP含量高于非NEC患兒，且隨Bell分期加重，I-FABP含量升高，ROC曲線分析顯示，其在新生兒NEC診斷及預后判斷中具有較好的靈敏度和特異度，其在NEC診斷中效能與田云粉在足月新生兒NEC診斷中的分析結果相似[18]。證實，血清I-FABP可用于新生兒NEC診斷及預后判斷。

新生兒血清CRP、PCT、PAF、I-FABP在NEC發生早期即顯著升高，且與患兒病情嚴重程度明顯相關，可作為NEC早期診斷及預后預測的敏感性指標。