急診危重癥患者護理風險預警指標的構建

喬安花，歐 異，彭 飛

（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

隨著社會整體醫(yī)療水平的提高，患者對護理服務質(zhì)量也有了更高要求。急診科作為醫(yī)院較特殊的科室，往往是接收危重癥患者最多的地方。且急診科工作具有高應激、高負荷、高強度、高風險等特點［1-2］。由于急診護理工作性質(zhì)特殊，在搶救和護理危重癥患者的過程中存在較多護理風險［3］。護理風險的存在不僅對患者構成威脅，降低了護理質(zhì)量，也會給醫(yī)院帶來許多不利影響。頻繁發(fā)生的醫(yī)療糾紛也將在一定程度上影響正常的醫(yī)療秩序及社會穩(wěn)定，嚴重損害醫(yī)患雙方的權益。針對急診患者的分級管理，國外研究者開發(fā)的早期預警評分（early warning score，EWS）已得到廣泛應用，旨在早期控制患者病情、防止不良事件發(fā)生［4］。我國目前尚缺乏完整的危重癥患者預警評分系統(tǒng)。本研究擬通過文獻回顧、專家小組討論和專家咨詢等方法，構建適合我國國情的急診危重癥患者護理風險預警指標，進而減少護理風險事件的發(fā)生，提高患者搶救成功率，減少醫(yī)患糾紛，為進一步建立相應的急救護理模式提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻分析 在 PubMed、Cochrane Library、Ovid、Web of Science、Clinical Key for Nursing、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普全文數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)表于2010—2017年的文獻。中文檢索詞為“急診、危重癥患者、護理風險、德爾菲法”；英文檢索詞為 “Nursing risk”AND “Emergency”AND“Early warning”AND“Delphi method”。 共檢索到文獻 741 篇，排除內(nèi)容不相關或重復文獻后，初檢出國內(nèi)外相關文獻356篇，最終得到符合主題要求的文獻69篇，包括中文文獻58篇、英文文獻11篇。中文文獻中，34.5%（20/58）屬于急診護理風險因素分析，25.9%（15/58）屬于急診危重癥患者的護理風險因素分析，13.8%（8/58）涉及危重癥患者的護理風險因素，25.9%（15/58）采用了德爾菲法進行研究。

1.2 初步擬定急診危重癥患者護理風險預警指標通過對國內(nèi)外相關文獻進行回顧總結，初步擬定適合我國國情的急診危重癥患者護理風險預警指標，包括3個一級指標、7個二級指標和40個三級指標。

1.3 運用德爾菲法修訂各級指標

1.3.1 成立專家討論小組 本小組由6名成員組成，包括護理部主任1名、急診護士長3名、急診資深護士2名。小組成員的主要任務是對初步擬定的急診危重癥患者護理風險預警指標進行討論分析、確定函詢專家、編制函詢問卷、整理函詢專家意見及討論反饋意見。

1.3.2 遴選函詢專家 根據(jù)德爾菲法的專家選擇要求［5］,確定函詢專家的納入標準為：①熟悉急診工作或從事急診相關工作10年以上的護理或醫(yī)療專家；②具有中級及以上職稱、本科及以上學歷；③擅長的專業(yè)領域具有專業(yè)代表性，包括臨床護理、護理管理、急救醫(yī)療等；④能積極配合問卷咨詢工作并及時給予反饋意見。本研究共選取上海市4所三級醫(yī)院的相關領域專家15名，包括急診臨床工作人員3名（20.0%），護理管理者11名（73.3%），急救醫(yī)療專家1名（6.7%）。

1.3.3 形成專家函詢問卷 在文獻分析和專家小組討論的基礎上形成由5部分組成的第1輪專家函詢問卷。第1部分主要向專家簡單介紹研究目的及意義。第2部分為急診危重癥患者風險預警指標體系結構表。第3部分為各級指標重要性專家函詢表。根據(jù)各項指標的重要程度，采用Likert 5級評分法分別對51項指標賦分，“很重要”計5分、“重要”計4分、“一般重要”計3分、“不重要”計2分、“很不重要”計1分。由專家對每個指標條目進行評分，并對各級指標提出修改意見。第4部分為專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表。判斷依據(jù)分為“實踐經(jīng)驗、理論知識、參考文獻、個人直覺”4個方面，熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5個等級，用大、中、小3個等級來表示專家判斷指標問題受影響的程度。第5部分主要為專家基本情況調(diào)查表。在匯總第1輪專家函詢意見的基礎上，專家小組討論調(diào)整指標內(nèi)容后形成第2輪函詢問卷。

1.4 資料收集方法 研究者于2017年8月—2018年1月，通過電子郵件的方式分別進行2輪專家函詢，第2輪函詢問卷回收后，再次組織專家組討論分析，最終確立急診危重癥患者護理風險預警指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010及SPSS 19.0軟件完成數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。描述性資料采用頻數(shù)、構成比表示，德爾菲法結果的權威性和可靠性主要通過專家積極系數(shù)、權威程度、專家意見集中程度以及專家協(xié)調(diào)程度來體現(xiàn)［6］。其中，專家的積極程度代表專家對所選課題有興趣、有時間，愿意參加函詢?nèi)^程［7］，以咨詢問卷的有效回收率表示；專家的權威程度以權威系數(shù)表示［8］；專家意見的協(xié)調(diào)程度以專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，專家意見的統(tǒng)一性以各級指標重要性賦值均數(shù)與滿分的比值表示。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況與積極系數(shù) 15名函詢專家的平均年齡為（40.5±7.6）歲；副高及以上職稱者5名，占33.3%；碩士及以上學歷者6名，占40.0%；所選專家在急診領域的工作年限均＞10年。2輪咨詢專家一般情況見表1。本研究中第1輪專家函詢共發(fā)放問卷15份，回收有效問卷14份，有效回收率為93%。第2輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100%，從2輪問卷的有效回收率來看，專家的積極系數(shù)較高。

表1 函詢專家一般情況 （n=15）

2.2 專家意見的權威程度 專家權威程度以專家權威系數(shù)（Cr）表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）與專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）兩個因素決定，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。 一般，權威系數(shù)≥0.70 代表可信度高［9］。 專家判斷依據(jù)（Ca）的賦值方法見表2。專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）賦值：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般熟悉=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。2輪專家咨詢的Ca分別為0.84和0.86，Cs分別為0.87和0.89，專家權威系數(shù)分別為0.855和0.875，均＞0.70。可見此次研究中專家的權威程度較高。

表2 專家判斷依據(jù)賦值表

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 ①專家意見的集中程度：以各指標平均得分與滿分的比值表示［10］。指標設置中“重要性”滿分為5分，對應指標的均數(shù)越大（＞3.50），表示該指標越重要；對應指標與滿分的比值越大，則說明為該項指標評滿分的專家越多。本研究課題共設3級指標，進行了2輪專家咨詢。第1輪專家咨詢問卷包含一級指標條目3項、二級指標條目7項、三級指標條目40項，各指標條目的均值范圍為3.64～4.94，均＞3.50。第2輪專家咨詢問卷包含一級指標條目3個、二級指標條目8個、三級指標條目41個，各指標條目的均值范圍為4.00～4.86?？梢?，2輪咨詢各指標條目均值均大于3.50，提示專家意見集中程度較好。②專家意見協(xié)調(diào)程度：采用變異系數(shù) （coefficient of variation，CV）與協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對各指標條目評分意見的協(xié)調(diào)程度，其值越小表示專家對該條目的分歧越小［11］。一般要求各項指標變異系數(shù)小于0.25。協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，其取值范圍0～1，波動范圍一般在0.3～0.5。協(xié)調(diào)系數(shù)越大，且經(jīng)檢驗后具有顯著性，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越好、一致性越高，表示專家評估結果可靠、準確。本研究2輪咨詢的專家協(xié)調(diào)程度均較高，見表3。

表3 2輪專家咨詢各級指標的專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 急診危重癥患者護理風險預警指標的構建

2.4.1 各級指標的修訂 2輪專家函詢過程中，未有專家對一級指標提出修改意見。有專家指出，一級指標“C急診特有護理風險”中應增設環(huán)境方面的二級指標。經(jīng)研究小組討論，采納該項建議，增設二級指標“C-3環(huán)境方面”。在三級指標中，專家指出：①將“A-1-1護士應急能力差，專業(yè)技能不過硬”中的應急能力和專業(yè)技能分別呈現(xiàn)；②建議刪除“A-1-12護理人員與轉運工作人員溝通不到位”及“A-2-9醫(yī)療環(huán)境導致患者數(shù)量增加”；③由于“A-2-8規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不嚴”條目與A-2-3條目內(nèi)容有重復，應予以修改；④“A-2-10工作標準不健全、流程不合理”應分成2個指標，與原A-2-4及A-2-5進行整合；⑤“C-1-2因排班不合理造成醫(yī)護人員上班疲勞”建議將“排班不合理”修改為“編制不足”。經(jīng)課題組討論，充分考慮專家意見，針對以上指標進行修改。①將A-1-1分為“A-1-1護士應急能力差”和 “A-1-2護士專業(yè)技能不足”2項；②刪除A-1-12及A-2-9；③刪除原A-2-8相關內(nèi)容合并至“A-2-3規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不嚴”；④將A-2-10修改為“A-2-4工作標準不健全”和“A-2-5工作流程不合理”2項；⑤將C-1-2修改為“C-1-2因編制不足造成醫(yī)護人員上班疲勞”。

2.4.2 形成急診危重癥患者護理風險預警三級指標最終確立的急診危重癥患者護理風險預警指標共有3級，包括3個一級指標、8個二級指標和41個三級指標，詳見表4。

表4 急診危重癥患者護理風險預警指標

3 討論

3.1 構建急診危重癥患者護理風險預警指標的意義急診危重癥患者的風險管理是醫(yī)院預警的重要組成部分，對急診危重癥患者風險預警指標的構建尤為重要。合理的風險預警指標不僅可以降低危重癥患者的護理風險、有助于護理措施的針對性制訂，還可指導危重癥患者急救模式的構建。對于新的風險預警指標，醫(yī)護人員需接受相應的系統(tǒng)培訓，熟悉針對不同病情的危重者所應采用的不同急救模式，將風險預警措施落到實處，有效地降低危重癥患者護理風險，提高救治成功率，減少病情的延誤時間。本研究形成的急診危重癥患者風險預警體系內(nèi)容設置全面、具體、可操作性強，可為醫(yī)護人員的相關培訓提供較好指引。

3.2 急診危重癥患者護理風險預警指標的可靠性和有效性 專家函詢的可靠性由函詢專家的代表性、參加積極性、權威程度及結果的一致性等決定。此次研究選擇的專家均為急診臨床工作人員、護理管理人員或急救醫(yī)療專家，從業(yè)時間均在10年以上，對我國急診危重癥患者風險有較好的了解。本研究共發(fā)放2輪咨詢問卷，問卷回收率分別為93%和100%。且2輪咨詢的專家權威系數(shù)分別為0.855和0.875，表明專家權威性較好。第1輪咨詢中，專家一致性檢驗未通過，但第2輪咨詢的Kendall′s W系數(shù)有明顯提升，且P＜0.001。因此認為專家意見基本保持一致，結果可靠。在第1輪專家咨詢的基礎上，按照重要性賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜0.20的原則對指標進行篩選。在對專家咨詢表的部分條目進行修改、增加或刪除后得到第2輪咨詢問卷，最終構建出三級評價指標體系。該體系共包含3個一級指標、8個二級指標和41個三級指標，并得出各指標的權重系數(shù)及變異系數(shù)。

3.3 急診危重癥患者護理風險預警指標兼顧了院前和急診特有的護理風險 急診護理工作風險無處不在，且很大程度上不可避免，其控制的關鍵在于預防［12］。急診的危重癥患者在就診過程中存在較大的護理風險，且易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。只有建立科學的風險預警管理體系，才能及時識別急危重癥患者的風險，指導醫(yī)護人員采取有效的控制措施，預防及規(guī)避風險。當前，國內(nèi)針對急診護理操作的風險管理、急診護理風險的原因分析方面的研究較多［13-14］，但尚缺乏對急診危重癥患者風險預警管理的系統(tǒng)研究。本研究立足急診護理工作的特點，結合急危重癥患者的病情，對急診護理的工作環(huán)境、工作過程和就診環(huán)節(jié)進行梳理分析，歸納出院前急救與急診特有及共有的護理風險作為一級指標，指導后續(xù)工作根據(jù)風險評估提前進行預警。在院前急救中，分析了院前的交通因素、120調(diào)度因素和第一目擊者因素，這些因素都將影響院內(nèi)急診危重癥患者救治的風險，如果處理不好，將會為院內(nèi)急救埋下隱患。同時，指標的制訂也從醫(yī)護人員及患者角度出發(fā)，探討院前和急診共有的風險因素，如急救儀器、藥品準備不充分，患者打架等不良行為。院內(nèi)急救風險又包括了管理因素、患者因素及環(huán)境因素，旨在實現(xiàn)對急診危重癥患者的全面評價。

4 小結

本研究通過德爾菲專家咨詢法構建急診危重癥患者護理風險預警指標體系，最終得到包含52個指標條目的三級評價指標體系，其中一級指標3項、二級指標8項、三級指標41項。后續(xù)將針對該指標體系開展進一步的應用研究，通過對高風險者提前預警，持續(xù)改進急診危重癥患者救護水平，進而提高綜合醫(yī)院急診危重癥患者的護理質(zhì)量，為高風險患者預警管理提供參考。