循證醫學理念在藥劑師臨床用藥指導中的應用評價

張凌燕（河北省廊坊市人民醫院，河北 廊坊 065000）

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循證醫學理念在藥劑師臨床用藥指導中的應用評價

張凌燕
（河北省廊坊市人民醫院，河北 廊坊 065000）

【摘要】目的 總結循證醫學理念在藥劑師臨床用藥中的應用效果。方法 總結藥物干預過程中循證醫學的實施方法與進展。結果 循證醫學作為一種科學思想和工作方法，現已成為臨床疾病診斷、藥物干預的重要思想指南和實踐工具。結論 如何提高臨床研究的質量、如何保證系統評價結果的可靠性是今后努力的方向，統計方法的改進、信息檢索整合技術的完善仍是今后循證醫學的發展方向之一。

【關鍵詞】循證醫學理念；藥劑師；臨床用藥指導；應用評價

循證醫學即遵循證據的醫學，作為一種科學思想和工作方法，現已成為臨床疾病診斷、藥物干預的重要思想指南和實踐工具[1]。

1 藥物干預過程中循證醫學的應用

臨床醫務工作者應明確疾病診斷，了解患者期望的目標，確定臨床需要解決的問題，找到最適宜的證據，通過嚴謹判斷，選擇最適當的治療和康復方案。這一過程需要專業人員本身技能與外來證據、具體實際等幾方面的結合，不可偏頗。如果個人缺乏必備的臨床技能，不能斟選最佳證據，所謂證據失去了用武之地，甚至被誤用；如果不去獲取最佳證據，個人的治療經驗可能落后于科技發展，患者和公眾的健康問題不能得到最佳處置。如果脫離患者或者公眾健康問題的具體情況和目標，醫療實踐也就失去了評判依據。臨床研究證據應用于具體患者時，應因人而異，理論結合實際才能制定出最佳治療措施。

循證醫學的思想并沒有改變醫學發展的原有模式，是醫學科學發展過程中的方法改進，使效果確切的預防和治療措施得以推廣應用。臨床藥物干預的結果又為循證醫學的實施提供了證據，因此，循證醫學進一步推動了預防或者臨床治療研究的進步。

2 藥物干預過程中循證醫學的實施

藥物干預方案的制訂、評估過程中，涉及諸如治療方案的有效性、適用性等許多問題。準確、合理地解決這些問題，需要循證醫學的支持。實施循證醫學的過程主要包括3個方面：確定目標（即提出臨床問題）、獲取證據（即確定和評價資料）和解決問題（即應用證據解決實際問題）。一般包括以下5個步驟：第一步提出臨床問題，即將臨床所需要的信息如診斷、治療、預后、預防等有關情況轉化為一個可以回答的問題；第二步查找、收集有關上述問題的證據文獻；第三步評價獲得的證據的可靠性與實用性；第四步實施證據分析的結果，將嚴格評價的結果與臨床經驗、具體病情綜合考慮，得出結論；第五步評估實施效果，對實施前面步驟的效果和效率進行評估分析，以利今后更好地實施[2]。

2.1 提出臨床問題：提出一個明確的問題，有助于制訂搜集證據（如檢索文獻）的策略，也有助于回答和解決臨床問題。找準臨床問題需要扎實的基本理論和臨床技能，同時應具備系統的臨床思維和分析判斷能力，從錯綜復雜的線索中去偽存真，找出主要矛盾。找準臨床問題是實施循證醫學的前提條件。醫療實踐中提出的問題，大多圍繞患者診治展開。

2.2 獲取有關證據：從“最佳證據”資源中快速查找，及時解決臨床問題。查詢證據的資源近年發展迅速，英國醫學雜志出版集團的“臨床證據”提供了具有一定覆蓋面的臨床疾病治療的證據，獲得授權后可以通過網絡訪問，一些諸如Ovid數據庫提供商可以鏈接大量教科書、期刊、數據庫和其他信息系統，以整合常用信息系統，節約臨床醫務工作者的時間和精力。Cochrane系統評價資料庫（CDSR）、療效評價文摘庫（DARE）等都極大地方便了臨床醫務工作者的信息獲取[3]。

2.3 評價證據：根據證據的類型即文獻類別、研究設計、方案實施的嚴謹性和統計學分析的質量等內容分成5個等級，以評估證據的可靠性和臨床實用性：Ⅰ級，設計良好的隨機對照試驗，其中以同質隨機對照試驗系統評價的證據信度最高，其次為可信區間小的單項隨機對照試驗，再次為全陽性或者全陰性研究；Ⅱ級，設計較好的隊列或者病例對照研究，其中以同質隊列研究的系統評價最好，單項隊列研究的或者試驗設計質量較差的隨機對照試驗次之；Ⅲ級，病例報告或者有缺點的臨床試驗，其中以病例對照研究的系統評價為好，單項病例對照研究次之；Ⅳ級，病例分析或者質量差的病例對照研究；Ⅴ級，個人的臨床經驗，沒有經過分析評價，僅依據生理學或基礎研究的專家意見。

循證醫學的基礎是證據，評價證據的方法尤為重要。以往根據個人臨床經驗、個案報道、設計不嚴謹的對照試驗結果制訂預防或者治療方案的缺陷顯而易見。雖然臨床研究方法學有了很大改進，隨機對照試驗也廣泛開展，但仍受到人力、物力和時間等條件限制，大多數臨床試驗仍然存在樣本量小、不足以消除隨機誤差對結果的影響等問題，而且有些試驗研究受倫理學的限制，如針對體內放射性核沾染消除的臨床試驗等無法進行，只有個案報道等。因此，將多個符合一定質量標準的研究結果收集起來，進行系統評價，從而獲得可靠的證據，是非常有必要的。

2.4 應用證據：醫務工作者應根據患者的具體病情以及個人意愿，在知情同意的前提下，決定優先處理的問題，將獲得的最佳證據的結論應用到患者的治療或者預防方案中。并在隨后的診療中不斷評估實施效果。在治療方面有治愈率、有效率、絕對危險降低度、相對危險降低度等。在藥物干預實踐中，還需要關注藥品不良反應，關注其發生頻度與程度。

2.5 效果評估：經過臨床實踐檢驗，實施循證醫學證據的效果有成功與失敗兩種可能。不論結果如何，均應進行仔細的分析和評價，認真總結，以達到豐富經驗、提高專業技能、促進學術水平、提高醫療質量的目的。

實際工作中，上述五個步驟并非涇渭分明或者必須面面俱到。通常有三種模式把證據整合到醫療實踐中去：第一種是“完全實施”，即前四步均實施；第二種是“使用模式”，即檢索已經被別人嚴格評價過的證據資源，如證據總結（也就是跳過了第三步）；第三種是“復制模式”，即跟隨有威望的醫師作出的決定（省略了第二步和第三步）。三種模式都包括把證據與患者具體情況相結合的第四步，僅對其他步驟的執行比較靈活。

3 循證醫學在藥物干預決策中的應用與發展

循證醫學提倡臨床醫學工作者應利用對大規模隨機對照臨床試驗結果進行系統評價得出的結論指導臨床決策?？茖W是不斷發展的，目前認為正確的結論，將來也可能被證明是不完全正確，甚至是錯誤的。

循證醫學充分利用了現有文獻信息和研究成果，使醫學決策基于當前最佳證據。循證醫學雖然獲得了醫學工作者的廣泛推崇，但這是一種歸納總結的思維，以既往結論為主，限于對醫藥學自然規律認識的客觀限制，同時又存在語言偏倚、發表偏倚等問題，其結果和結論有一定的局限。

循證醫學在獲取最佳證據過程中強調論證強度、樣本量大，獲得的結果是所有研究對象的平均效應，其研究結果的默認前提是人群是同質的，某一干預措施應該獲得相同結果，其差異系偶然誤差產生，這一默認前提忽視了人群中遺傳多態性的客觀存在，其證據適用于普通人群，而難以用于具有特殊遺傳背景的人群。如何提高臨床研究的質量、如何保證系統評價結果的可靠性是今后努力的方向，統計方法的改進、信息檢索整合技術的完善仍是今后循證醫學的發展方向之一。

參考文獻

[1] 霍花,楽智鵬,陳勝新.基于多元線性回歸的醫院藥劑科生產率影響因素分析[J].藥學實踐雜志,2011,12(5):112-113.

[2] 王延華.醫院藥劑科藥品質量管理體會[J].中國傷殘醫學,2014, 11(1):147-148.

[3] 胡珍梅.醫院藥劑科管理模式之我見[J].中國醫藥指南,2014,12 (31):369-372.

中圖分類號：R192.8

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）11-0295-02