運用信息技術提升物價醫(yī)保監(jiān)管探析

楊曉芳

關鍵詞：信息技術? 物價醫(yī)保? 監(jiān)管? 探析

一、物價醫(yī)保監(jiān)管概述

（一）物價醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)容

物價醫(yī)保監(jiān)管的主要工作包括以下幾個方面：

（1）全面負責本院醫(yī)保、物價收費管理工作并制定相應的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結。

（2）負責醫(yī)保政策的宣傳和解釋。

（3）監(jiān)督醫(yī)院按照《XX省醫(yī)療服務項目價格》統(tǒng)一的醫(yī)療服務項目、內(nèi)容和價格收費，糾正自立項目、分解項目和自行調(diào)整收費標準等多收費、亂收費行為。

（4）檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況，掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標準，對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，嚴格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標準執(zhí)行。

（5）負責將病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按相關規(guī)定報銷結算。

（二）物價醫(yī)保監(jiān)管的基本原則

1、客觀性原則

物價醫(yī)保監(jiān)管從實際上是一種反饋，全面、及時、準確是對有效反饋的一種必然要求，因此物價醫(yī)保監(jiān)管必須堅持客觀性原則，一方面物價醫(yī)保監(jiān)管的主體必須保證在意識和觀念上的客觀性;另一方面在對物價醫(yī)保進行監(jiān)督和檢查過程中，需要對發(fā)現(xiàn)的問題進行客觀詳細的分析，并及時找出存在偏差的原因;同時在得出物價醫(yī)保監(jiān)管結論的時候，要堅持實事求是的基本原則，保證結論的客觀真實性。

2、經(jīng)濟性原則

物價醫(yī)保監(jiān)管的目的在于規(guī)范醫(yī)保服務行為，因此開展監(jiān)管工作要堅持經(jīng)濟效益原則進行，一方面開展監(jiān)督活動時必須按照組織機構規(guī)模進行，根據(jù)監(jiān)督問題的大小來投入相應的人力、物力和財力，另一方面物價醫(yī)保監(jiān)管人員要將注意力放在監(jiān)督關鍵性問題上，對監(jiān)督資源進行合理的配置。

二、信息技術對監(jiān)管物價醫(yī)保的重要性

（一）有利于提高準確度和效率

信息監(jiān)管的落實和建立，能夠有效緩解物價醫(yī)保監(jiān)管不力的被動局面，采用監(jiān)控規(guī)則庫等先進的技術方法，能夠?qū)︶t(yī)療服務信息進行有效的篩查，能夠及時發(fā)現(xiàn)隱蔽的漏費、違規(guī)的行為，對數(shù)據(jù)進行全面、準確、快速的統(tǒng)計，規(guī)避物價醫(yī)保監(jiān)管過程中存在的漏查風險。采用現(xiàn)場檢查和網(wǎng)絡篩查相結合的方式，能夠保證物價醫(yī)保監(jiān)管工作的效率。

（二）有利于提高檢查業(yè)務流程的規(guī)范性

使用信息技術對物價醫(yī)保進行監(jiān)管，完善了物價規(guī)則的知識庫，通過標準化的稽核監(jiān)控系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘、分析模型的標準化，對采集數(shù)據(jù)到分析結果全流程進行規(guī)范，提高了數(shù)據(jù)的通用性和可比性。物價醫(yī)保的工作人員也從原來的工作者，向自身共享者、信息者、知識工作者，在工作中更加注重對數(shù)字的應用。

三、運用信息技術提升物價醫(yī)保監(jiān)管的建議

（一）堅持以物價制度為準則，做好物價基礎工作

初始構建醫(yī)療價格體系，是建設醫(yī)院物價管理信息化的基礎工作之一，在物價醫(yī)保信息系統(tǒng)中，浙江省要將物價部門所核定的價格作為主要基礎數(shù)據(jù)存入到其中，系統(tǒng)中應該主要包括：物品價格目錄、服務收費標準目錄、新醫(yī)療技術報備價格等，把不同文件中的相關標準解釋成具體的醫(yī)療收費項目，這樣可以有利物價調(diào)查者進行權限查詢訪問，提高物價醫(yī)保信息的透明性。

（二）采用電子病歷，提高物價醫(yī)保管理水平

在物價醫(yī)保信息化監(jiān)管的過程中，浙江省要采用醫(yī)療價格信息化管理，采用電子病歷的方法，對病人診療的全過程進行記錄和監(jiān)測，首先要將藥品的出入庫價格、醫(yī)療服務項目價格目錄等方面實現(xiàn)信息化，提高醫(yī)療各個環(huán)節(jié)服務的時效性和準確性;其次要將電子病歷系統(tǒng)與物價信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)有機的結合起來，按照農(nóng)合、醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同政策制定出差異性的組合物價模塊。

（三）對信息監(jiān)管有一個正確性的認識

浙江省物價醫(yī)保的監(jiān)管人員要認識到通過信息技術來監(jiān)管并不能解決一切問題，一方面“知識庫規(guī)則庫”是信息監(jiān)管的主要核心，使用人員必須具備較強的物價醫(yī)保管理水平，才能夠靈活的運用信息系統(tǒng)，將是誒檢查與信息監(jiān)管有機的結合起來，提高信息監(jiān)管物價醫(yī)保的效率和水平;另一方面三大基礎數(shù)據(jù)庫要和醫(yī)院HIS系統(tǒng)運行實現(xiàn)動態(tài)維護、同步建設，但是HIS系統(tǒng)也會隨著信息技術的提高而進行換代升級，因此原來維護好的套餐、數(shù)據(jù)庫等設置，就會發(fā)生較大改變，需要對這些改變有一個清楚的認識，降低信息監(jiān)管的財務風險。因此信息監(jiān)管物價醫(yī)保并不是單純的依靠先進技術就能完成的，而是還要需要物價醫(yī)保監(jiān)管人員對系統(tǒng)的靈活應用，以及根據(jù)需要對系統(tǒng)進行升級才能夠充分的發(fā)揮出信息化監(jiān)管的重要性作用。

（四）對網(wǎng)絡監(jiān)管軟件進行擴展應用

首先，浙江省醫(yī)院要充分利用醫(yī)療保險信息智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，制定出多重分析、統(tǒng)計、過濾數(shù)據(jù)模型，對醫(yī)療服務人次、醫(yī)療費用、病人購藥人次等分別情況和趨勢進行分析，找出問題趨勢和違規(guī)傾向，這樣才能夠為物價醫(yī)保監(jiān)管指明正確的方向和找出重點。例如通過“收費項目名稱”等為鏈接的條件，對醫(yī)療服務收費標準與核定的物價項目進行對比，審查是有超標準收費、自立項目等違規(guī)行為，重點跟蹤不符合常規(guī)的藥品費用、數(shù)量，監(jiān)管各個科室醫(yī)師的醫(yī)療行為。

其次，醫(yī)院醫(yī)保費用可以通過醫(yī)保報表進行客觀真實的反映，過去醫(yī)院為了適應管理醫(yī)保的需要，財務部門每月都會編制相關的醫(yī)保財務報表。然而隨著信息化時代的到來，統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準是構建醫(yī)保標準化體系的重要內(nèi)容，也是推進醫(yī)保信息化建設的數(shù)據(jù)支撐，對于提升醫(yī)保治理能力和公共服務水平具有重要意義。預計可以實現(xiàn)“三個貫通”：一是實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務之間的數(shù)據(jù)貫通;二是實現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間的數(shù)據(jù)貫通;三是實現(xiàn)國家和各省（區(qū)、市）之間的數(shù)據(jù)貫通。統(tǒng)一編碼后，能夠?qū)崿F(xiàn)全國共用一個標準、共享一個數(shù)據(jù)池，有利于形成全國層面的醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析應用。

四、結束語

綜上所述，在大數(shù)據(jù)經(jīng)濟背景下，信息技術已經(jīng)被廣泛應用到企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營當中，對物價醫(yī)保監(jiān)管也起到重要作用，因此我們要認識到信息技術對物價醫(yī)保監(jiān)管中的重要性，要采用合理的方法來提升監(jiān)管物價醫(yī)保的信息化水平，這樣才能規(guī)范醫(yī)療機構的收費行為，緩解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)療機構的社會效益和經(jīng)濟效益水平。

參考文獻

[1]顧瑩.計算機審計技術在醫(yī)療保險基金審計中的應用研究[D].南京審計大學，2018.