家庭醫生簽約服務在社區慢性病健康管理中的效果研究

戴學森

【摘要】目的 分析家庭醫生簽約服務在社區慢性病管理中的運用。方法 將我社區衛生服務中心慢性病管理的131例慢性病患者分成常規組、家醫簽約組，分別實施常規健康管理和基于家庭醫生簽約服務的健康管理。結果 家醫簽約組慢性病知識掌握率高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）;家醫簽約組自我管理能力得分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 家庭醫生簽約服務用于社區慢性病管理，可提升患者的疾病知識儲備及自我管理能力。

【關鍵詞】家庭醫生簽約服務;慢性病;健康管理

【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.24..01

慢性病由于病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的生物病因證據，病因復雜，且未完全被確認、易復發、并發癥形成風險高等特征，容易影響患者的健康管理質量[1]。家庭醫生簽約服務是一種以家庭管理為核心的人性化管理手段，為確定其在社區慢性病管理中的價值，本研究主要針對131例患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月于本社區衛生服務中心管理的131例慢性病患者為研究對象。隨機分成常規組（64例）和家醫簽約組（67例）。常規組男34例，女30例;年齡（51.9±16.4）歲。家醫簽約組男36例，女31例;年齡（52.2±16.5）歲，差異不顯著。

1.2 方法

常規組接受常規健康管理。家醫簽約組以家庭醫生簽約服務開展健康管理：（1）構建專業家庭醫生團隊。選擇5～6名具有豐富慢性病管理經驗的醫務人員，組成培訓小組。該小組以頭腦風暴法總結各類慢性病管理要點及對管理者的要求，最終匯總成完善的培訓管理方案。由該小組負責面向社區衛生服務中心的其他醫務人員展開培訓，提升其慢性病管理技能水平。利用專業化的家庭醫生隊伍，為家庭醫生簽約服務的開展提供支持。（2）開展簽約服務。根據患者的疾病類型，由負責對應慢性病的醫師與其簽約。簽約內容包含：上門服務時間（規律）、服務范疇、預期目標等。（3）履行服務職責，家庭醫生與慢性病患者建立簽約服務關系后，根據簽約內容，嚴格履行職責。以高血壓和糖尿病患者的健康管理為例，家庭醫生依據簽約內容中的服務時間約定，定期上門，給予血壓和血糖監測、健康指導和用藥指導等服務。（4）自我管理指導。家庭醫生上門服務時，除了需要評估慢性病患者的興趣控制狀況外，還需參照慢性病患者、家屬的反饋建議，分析其在自我管理能力方面的不足。

1.3 統計學方法

以SPSS 23.0軟件統計。P<0.05：差異顯著。

2 結 果

2.1 慢性病知識掌握率

常規組12例慢性病患者未完全掌握疾病知識，其慢性病知識掌握率81.25%，低于家醫簽約組慢性病知識掌握率98.51%，組間掌握率差異顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 自我管理能力

常規組用藥管理能力（7.32±0.62）分、飲食管理能力（7.14±0.85）分、運動管理能力（7.03±0.92）分，低于家醫簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分、運動管理能力（9.10±0.64）分，組間自我管理能力評分，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討 論

伴隨著我國經濟快速發展，老齡人口規模的擴大，糖尿病、高血壓等慢性病人群也隨之擴大。社區衛生服務中心作為慢性病管理的主戰場，其管理方法的選擇與慢性病患者的病情控制狀況存在密切關聯。因此，選擇一種合理可靠的健康管理方法穩定慢性病患者的病情，具有一定必要性。

家庭醫生簽約服務以人性化原則為依托，其立足于社區衛生服務中心的地理位置優勢，面向患者提供家庭醫生上門服務。將其用于慢性病患者的管理，根據慢性病患者的疾病類型，選擇專業的慢性病醫師和全科醫師與其簽約，建立合作關系，借助家庭醫生的專業性優勢，改善慢性病患者的病情控制效果[2]。

社區慢性病管理中，家庭醫生簽約服務的應用價值為：（1）糾正患者的錯誤認知。慢性病需終身用藥，其健康管理涉及的內容較為復雜。由于受到文化程度、健康知識獲取途徑等因素的影響，部分慢性病患者在慢性病發病機制、藥物治療等方面伴有錯誤認知。相對于常規健康管理而言，基于家庭醫生簽約服務的健康管理模式，可針對慢性病患者的認知問題，運用規律的上門服務，逐步糾正其錯誤認知。本研究提示：家醫簽約組慢性病知識掌握率98.51%，明顯高于常規組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）提升自我管理能力。抑制慢性病發展、阻斷慢性病與心血管不良事件、嚴重并發癥之間關聯的關鍵所在，使慢性病患者具備良好的自我管理能力，能夠嚴格依據慢性病飲食、作息、用藥等管理要求，做好病情管理。引入家庭醫生簽約服務后，家庭醫生與慢性病患者之間的頻繁溝通，有助于培養慢性病患者的自我管理能力。本研究證實：家醫簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分及運動管理能力（9.10±0.64）分，均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在社區慢性病管理服務中，引入家庭醫生簽約服務，以擴充患者的疾病知識儲備，改善其自我管理能力，減少和延緩并發癥發生，進而提高慢性病患者的生存質量。

參考文獻

[1] 朱桂菊，苗小妹，于秀娟，等.家庭醫生服務在社區慢性病健康管理中的效果研究[J].基層醫學論壇，2020，24（03）：297-299.

[2] 劉 芳.家庭醫生團隊簽約服務在社區慢性病健康管理中的應用[J].繼續醫學教育，2018，32（05）：165-167.