丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮用于小兒短小手術(shù)患兒的麻醉效果

張洪凱 張月霄

摘要：目的 ?探討丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉在小兒短小手術(shù)患兒中的麻醉效果。方法 ?回顧性分析2017年9月～2020年1月我院行短小手術(shù)的68例患兒臨床資料，根據(jù)麻醉用藥不同將34例采用氯胺酮麻醉的患兒設(shè)為對照組，將另外34例采用復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼麻醉的患兒設(shè)為觀察組，比較兩組血流動力學(xué)[包括麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮時（T2）、切皮后5 min（T3）、術(shù)畢時（T4）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、蘇醒時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 ?兩組T0時點HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1～T4時點HR、MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此外，觀察組蘇醒時間為（11.48±2.67）min，短于對照組的（15.01±2.94）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%，低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒短小手術(shù)效果良好，可穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：小兒短小手術(shù);丙泊酚;瑞芬太尼;氯胺酮;血流動力學(xué)

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.047

文章編號：1006-1959（2020）17-0157-03

Abstract：Objective ?To investigate the anesthesia effect of propofol and remifentanil combined with ketamine anesthesia in children with short surgery.Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of 68 children who underwent short surgery in our hospital from September 2017 to January 2020. According to the different anesthesia medications， 34 children who underwent ketamine anesthesia were set as the control group， and the other 34 cases were combined the children anesthetized with propofol and remifentanil were set as the observation group， and the hemodynamics of the two groups were compared [including before anesthesia （T0）， after induction （T1）， during skin incision （T2）， and 5 min after skin incision （T3）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） at the end of the operation （T4）]， recovery time， and occurrence of adverse reactions.Results ?There was no statistically significant difference in HR and MAP between the two groups at T0 （P>0.05）; the difference in HR and MAP between the two groups at T1～T4 was statistically significant （P<0.05）. In addition， the time to wake up in the observation group was （11.48±2.67） min， which was shorter than （15.01±2.94） min in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the adverse reaction rate in the observation group was 5.88%， which was lower than 23.53% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?Propofol， remifentanil combined with ketamine anesthesia had a good effect in pediatric short surgery， which could stabilize the hemodynamics of the child， shorten the recovery time， and reduce the incidence of adverse reactions.

Key words：Pediatric short surgery;Propofol;Remifentanil;Ketamine;Hemodynamics

小兒短小手術(shù)具有肌松要求低、手術(shù)時間短、麻醉深度淺等特征，由于患兒機體功能發(fā)育不成熟，耐受性及配合性較差，因而對麻醉質(zhì)量要求較高，既要利于手術(shù)順利進行，又要避免心血管及呼吸抑制[1，2]。傳統(tǒng)小兒短小手術(shù)麻醉用藥主要以氯胺酮為主，但由于其可造成心血管過度興奮，引發(fā)躁動不安、譫妄等并發(fā)癥，單獨應(yīng)用效果欠佳。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，可穩(wěn)定心血管功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。瑞芬太尼則具有可控性強、血漿清除率高、半衰期短等特點。本研究結(jié)合2017年9月～2020年1月于我院行短小手術(shù)的68例患兒臨床資料，探討丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉對小兒短小手術(shù)患兒血流動力學(xué)及蘇醒時間的影響，為臨床合理選擇麻醉藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年9月～2020年1月聊城市第三人民醫(yī)院行短小手術(shù)的68例患兒臨床資料，根據(jù)麻醉用藥不同將34例采用氯胺酮麻醉的患兒設(shè)為對照組，將另外34例采用復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼麻醉的患兒設(shè)為觀察組。兩組性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、體重、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可對比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①凝血功能正常;②患兒臨床資料完善;③心肺功能正常;④手術(shù)時間20～45 min。排除標準：①嚴重器質(zhì)性疾病患兒;②合并全身性重度感染性疾病患兒;③對本研究所用藥物過敏患兒;④近期服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的患兒;⑤發(fā)育異常、營養(yǎng)不良患兒。

1.3方法 ?兩組患兒術(shù)前0.5～1 h皮下注射硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.01～0.02 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.1～0.15 mg/kg。入室后，連接監(jiān)護儀，面罩吸氧5 L/min。術(shù)前5 min，對照組給予鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020148，規(guī)格：2 ml∶0.1 g），首次肌注劑量4 mg/kg，術(shù)中出現(xiàn)體動給予2 mg/kg維持麻醉效果。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163405，規(guī)格：20 ml∶400 mg）2.5～4 mg/kg，術(shù)中泵注丙泊酚乳狀注射液2～3 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.1 μg/（kg·min）維持麻醉效果。

1.4觀察指標 ?比較兩組血流動力學(xué)[包括麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮時（T2）、切皮后5 min（T3）、術(shù)畢時（T4）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、蘇醒時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心嘔吐、躁動不安、幻覺、倦睡）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間采用非獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時點血流動力學(xué)指標比較 ?兩組T0時點HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1～T4時點HR、MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組蘇醒時間比較 ?觀察組蘇醒時間為（11.48±2.67）min，短于對照組的（15.01±2.94）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.183，P=0.000）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ?觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

小兒短小手術(shù)術(shù)時短，不需要插管，因此要求麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果強且安全性高，易于患兒術(shù)后恢復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，非巴比妥類靜脈麻醉劑氯胺酮具有高度親脂性，進入機體后可選擇性作用于丘腦內(nèi)側(cè)核，抑制脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。由于作用迅速、半衰期短且對植物神經(jīng)反射影響較小，因而被廣泛應(yīng)用于小兒短小手術(shù)。但值得注意的是，該藥可使代謝和內(nèi)分泌處于亢進狀態(tài)，誘發(fā)分離性幻覺，且對內(nèi)臟疼痛的改善有限，無法消除患兒應(yīng)激反應(yīng)，因而臨床應(yīng)用效果欠佳[5]。

丙泊酚為靜脈全身麻醉藥，可作用于γ-氨基丁酸（GABA）A型受體，開放氯離子通道，從而加快氯離子內(nèi)流，促使細胞膜超極化，同時通過GABA B型受體與鈣離子、鉀離子通道耦合，阻礙突觸前膜遞質(zhì)釋放，進而抑制中間神經(jīng)元興奮性，產(chǎn)生麻醉效果[6，7]。其結(jié)構(gòu)中有酯鍵，可在血漿及組織內(nèi)非特異性酯酶作用下水解，從而減輕肝腎代謝負擔，且麻醉維持時間較短、無蓄積，不會對患兒蘇醒造成影響[8，9]。此外，丙泊酚可有效抑制氯胺酮興奮心血管作用，預(yù)防其在患兒恢復(fù)期引發(fā)躁動不安、譫妄等不良反應(yīng)，進而改善預(yù)后[10]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，相對效價為阿芬太尼的20～50倍、芬太尼的50～100倍，且阿片作用無需藥物逆轉(zhuǎn)，故鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，安全性較高[11]。研究表明[12，13]，瑞芬太尼可穿過血腦屏障，釋放有效藥物濃度，從而穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減少血流動力學(xué)波動，同時抑制嗆咳反應(yīng)，減輕丙泊酚呼吸抑制作用;且與丙泊酚、氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用時，可產(chǎn)生協(xié)同效果，利于減輕循環(huán)系統(tǒng)受損程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，進而促進患兒恢復(fù)[14，15]。本研究顯示，兩組T0時點HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1～T4時點HR、MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，觀察組蘇醒時間為（11.48±2.67）min，短于對照組的（15.01±2.94）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒短小手術(shù)效果良好，可穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

綜上所述，丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒短小手術(shù)效果良好，可穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)，縮短蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

參考文獻：

[1]朱何葉，徐軍美，阮薇，等.不同劑量右美托咪定對小兒短小手術(shù)氯胺酮麻醉后躁動的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（9）：1467-1469，1473.

[2]付雄，趙澤宇，曾會明，等.不同劑量舒芬太尼在小兒短小手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中的效果比較[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（12）：1720-1722，1726.

[3]李金榮，劉珊珊.組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，34（2）：238-241.

[4]張傳青，王歡，盧明軍.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（10）：1929-1931.

[5]袁佳，李翃斌，胡飛瓊.兩種不同麻醉方案在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國婦幼健康研究，2019，30（5）：613-617.

[6]楊永斌，楊秀梅.芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用效果[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（7）：882-884，889.

[7]常建華，張世平，王臻，等.丙泊酚聯(lián)合七氟烷對扁桃體切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期血流動力學(xué)及躁動情緒影響研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（7）：908-911.

[8]許峰，劉明星，宗娜，等.小兒鼻內(nèi)鏡手術(shù)中七氟醚聯(lián)合丙泊酚維持麻醉的應(yīng)用研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（4）：493-495，517.

[9]李佳岑，龔欣然，楊麗娜.小兒短小手術(shù)中丙泊酚或羅庫溴銨插管時的安全性和有效性研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（11）：1250-1253.

[10]李軍.丙泊酚和七氟烷應(yīng)用于小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的效果及安全性探討[J].兒科藥學(xué)雜志，2018，24（6）：22-24.

[11]王瑜，胡云霞，李祥奎.七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（2）：166-168.

[12]王叔衡，趙靜，李勝錦，等.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對扁桃體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（16）：3136-3139.

[13]余艷萍，陳仁軍，唐銀萍，等.舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在小兒耳鼻喉手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，40（7）：765-767.

[14]付強，姜義，王田龍.丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（2）：355-359，360.

[15]高錦文，林美玉，黃潔蓮，等.丙泊酚、氯胺酮、瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉用于小兒隱睪固定術(shù)的效果分析[J].藥物評價研究，2017，40（3）：389-392.

收稿日期：2020-06-02;修回日期：2020-06-16

編輯/王海靜