急性胸痛護理分診標準及工具的構建研究

邱芬 談碧波 彭丹

摘要：隨著國內胸痛中心的發展，對急性胸痛的診治及護理要求也進一步提高。護理人員在急性胸痛中扮演著非常重要的角色，但是缺乏急性胸痛分診標準、工具等問題對急性胸痛的護理工作造成困擾。當前國內急診人數較多和預檢分診消耗時間較長，而安全有效的急診預檢分診可快速識別急危重患者，提高急診運行效率，確?；颊甙踩?。本文對急性胸痛分診的現狀、國內外急性胸痛護理分診標準、預檢分診工具作一綜述，旨在為后續急性胸痛的分診標準提供依據。

關鍵詞：急性胸痛;護理分診標準;分診工具

中圖分類號：R472.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.010

文章編號：1006-1959（2020）17-0034-03

Abstract：With the development of domestic chest pain centers， the diagnosis， treatment and nursing requirements for acute chest pain have also been further improved. Nursing staff play a very important role in acute chest pain， but the lack of acute chest pain triage standards， tools and other issues have troubled the nursing work of acute chest pain. At present， the number of emergency departments in China is large and the pre-examination and triage is time-consuming. Safe and effective emergency pre-examination and triage can quickly identify urgent and critical patients， improve emergency operation efficiency， and ensure patient safety. This article reviews the current status of acute chest pain triage， domestic and international nursing triage standards for acute chest pain， and pre-examination triage tools， aiming to provide a basis for the follow-up acute chest pain triage standards.

Key words：Acute chest pain;Nursing triage standard;Triage tool

急性胸痛（acute chest pain）是急診患者常見的主訴之一，占急診內科患者的20%～30%，且呈增長趨勢[1]。急性胸痛病因復雜，病情嚴重程度相差較大，急診護士是否能在短時間內對胸痛的危險程度做出正確評估，對需要及時處理的患者采取正確、有效的急診處理，嚴重影響著胸痛患者的預后[2]。在有限的時間內，高效準確的分診有利于醫療資源、器械設施等優化使用，提高急診工作效率和縮短搶救時間[3]。隨著學科的發展，對急診預檢分診的要求也進一步提高，高效的預檢分診工具成為迫切的需求[4]。本文就急性胸痛分診現狀、國內外急性胸痛護理分診標準和工具作一綜述。

1急性胸痛分診現狀

急診胸痛患者病情復雜，目前仍然是急診搶救的一大難題。國家出臺了一些相應的指導文件，在一定程度上優化了急診流程，但在實際工作還是存在較多問題[5，6]。在急診胸痛患者分診工作過程中，我國缺少統一的急診胸痛護理分診標準和分診模式，主要還是依靠分診護士的經驗完成分診工作，但這非常容易受主觀意向和經驗水平的影響，分診缺乏共性，經常會有誤分、漏分發生，導致分診準確率不足[7]。雖然護理評估表和分診管理軟件對急診胸痛的分診具有很高的價值和指導意義，但是應用范圍比較局限。國家要求分診護士具有5年以上的急診工作經驗，但實際工作中有50%以上的分診護士并不能滿足這一要求[7]。有96.2%的急診護士是希望有客觀、可量化執行的分級標準，以量化評估工具指導急診胸痛患者的分診工作，可避免個人失誤導致的分診錯誤，確保急診胸痛患者的安全[8]。

國外一樣存在分診準確率不足的現象，美國的一項關于急性心肌梗死（AMI）的調查研究顯示[9]，急診護士的分診準確率僅為54%。急診胸痛的分診包括分診不足及過度分診，國內的研究報告顯示的分診準確率大部分在90%左右，但這些報告中有較大部分是過度分診，其研究的可重復性有待提高。過度分診和分診不足都會影響對急診胸痛患者的搶救，分診不足可能會延誤急救時間而耽誤病情，過度分診會導致醫療資源分配不當，使真正需要得到救治的高危患者得不到急救資源。雖然分診不足的發生率比較低，占14% [10]，但導致的危害較為嚴重，如分診不足導致的心電圖時間延長，AMI患者接受手術治療時間延長，這對急重癥急診胸痛患者可能是致命的。受醫療大環境的影響，分診護士更多的傾向于提高患者的分診等級，以確?；颊甙踩滓l過度分診，造成醫療資源的浪費。據統計[11，12]，在急診科就診的所有患者中，只有20%左右的患者是真正意義的急診患者，其余的并不屬于急診科收治范圍。國外研究報告顯示[10]，過度分診在高危急性胸痛患者中高達63%。因此，過度分診會導致急診科人員、資源進一步匱乏。

2國外急性胸痛護理分診標準和工具

2.1美國急診危重指數（ESI） ?美國從上世紀的80年代已經開始將急診預檢納入醫院的質量認證內容，ESI一共分為5級：一級患者主要表現出無脈搏、呼吸、意識等;二級患者在危重狀態，合并精神癥狀如煩躁和嗜睡、合并劇烈疼痛或器官、組織損傷，同時也包含就診時生理指標不穩定的患者;三級患者需要接受兩項或是多項輔助檢查，但是并沒有危及到生命;四級患者需要接受一項輔助檢查;五級患者并不需要接受輔助檢查[13]。研究表明[14]，有57%的美國醫院急診科都將ESI當成分診的標準。這一標準對護士的要求比較高，要非常清楚急診流程，合理高效的利用醫療資源。

2.2澳大利亞預檢標尺（ATS） ?ATS主要是由澳大利亞急診醫學院提出BoxHill預檢標尺基礎上構建的國家預檢標尺，分診人員根據患者等待的救治時間，將患者分為了5個級別，分別是立即（需復蘇）、危急（10 min）、緊急（30 min）、亞緊急（1 h）、不緊急（2 h），并制訂安全就診時間執行百分比，以此為100%、80%、75%、70%和<70%[15]。ATS主要是澳大利亞急診學院在1993年牽頭制定，并且于次年在澳大利亞各個急診科室推廣運用。

2.3英國曼徹斯特預檢系統（MTS） ?該系統是由英格蘭曼徹斯特市的多個醫院急診科室共同制定的，該系統的組成部分為52個不同的流程圖，按照患者的癥狀、主訴等，分診護士可以選擇52個流程圖中的某一個進行評估，其中就有胸痛分診流程圖。MTS分診也分為5級，分別對應紅、橙、黃、綠、藍，5級分別對應的就診時間是立即、≤10 min、≤60 min、≤120 min、≤240 min。國外已有研究[16]將MTS用于胸痛患者的分診中，并顯示MTS對急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）具有較高的敏感性，由護士使用MTS是識別高危心源性胸痛的有效方法[17]。但也有研究認為[18，19]，MTS對急性胸痛的分診有漏診可能，對AMI患者分診不足，45.3%ST段抬高型心肌梗死患者和43.9%的ACS患者被分為低危，分診率有待提高，導致MTS的安全性不夠。

2.4加拿大檢傷和急迫度量表（CTAS） ?1995年加拿大的急診科醫生Michael等人基于澳洲分診量表，同時接受加拿大急診醫師協會建議制定了CTAS。分診人員按照患者的癥狀進行分級，其中包含了患者的體征、癥狀、生理參數、高危病史因素和即時檢測分成了5個級別，分別是需復蘇（1級）、緊急（2、3級）、非緊急（4、5級）。該預撿分診系統的使用，降低了重癥患者的死亡率，提高了患者的就診滿意度[20]。

3國內急性胸痛護理分診標準及工具

3.1香港的急性胸痛護理分診系統 ?香港的所有公立醫院都依據香港醫院管理局急性胸痛護理分診指南來統一分診。急性胸痛護理分診指南主要是按照患者的癥狀體征，明確急診等候時間，分為5級：Ⅰ級：患者病情危及生命，生命體征不穩定，需要接受緊急復蘇，候診時間立即;Ⅱ級：患者的病情可能危及生命，生命體征存在惡化的可能，要立刻進行處理，候診時間在15 min內;Ⅲ級：患者有潛在的臟器功能障礙，生命體征暫時比較平穩，候診時間在30 min內;Ⅳ級：患者存在急性病，但是生命體征比較平穩，能夠等候較長時間，候診時間未規定;Ⅴ級：患者生命體征比較穩定，病情較輕，可以等待，候診時間無規定[21]。

3.2北京協和醫院的分診系統 ?北京協和醫院制定了一套更適合我國國情的急診分診標準，分別是Ⅰ類（危急）生命體征不穩定，必須要立刻搶救治療;Ⅱ類生命體征不穩定，存在潛在的生命危險;Ⅲ類生命體征穩定，但是有狀態變差的危險;Ⅳ類患者為急診狀況但是生命體征比較穩定;Ⅴ類患者病情平穩屬于非急診范疇[22]。

3.3改良早期預警評分法（MEWS） ?MEWS是國內急診最常用的分診工具之一，也被嘗試用于急性胸痛分診。NEWS是針對患者的心率、呼吸頻率、體溫、意識狀態和血壓等方面展開評估。有研究顯示[23]，MEWS對急性胸痛預撿分診的準確率高達79.3%。潘璐意等[24]將胸痛的特點、部位、疼痛時間等與MEWS結合，構建校正MEWS評分系統，可以減少診治時間，提高分診的準確率。但是隨著急性胸痛急救流程的進一步優化，發現生命體征的測量需要一定的時間，并且對于高?；颊叨?，必要的心電監測等同于重復測量生命體征。臨床急診分診測量工具較多，傳統的有水銀柱臺式血壓計、水銀體溫計、血氧飽和度儀，還有腕式血壓計、紅外線耳溫計等，分診護士使用此類工具完成測量，至少需要2 min，會導致測量生命體征花費時間較長，分診工作效率較低，可能會延誤患者病情[25]。是否能夠繼續改進MEWS評分系統進一步縮短急性胸痛護理分診時間還有待深入研究。

3.4胸痛5因子評分量表（HEART） ?HEART采用量化指標，其準確度及敏感性得到了實踐驗證，實用性較強，是急性胸痛評分有效的工具，可指導胸痛患者分層治療。但是由于該工具中納入了肌鈣蛋白檢測結果，在國內急救大環境，該項內容很難實現，因此HEART在國內應用的并不廣泛。

4總結

急性胸痛護理分診的現狀主要是缺乏統一的急性胸痛護理分診標準，引起分診不足和過度分診，導致分診的準確率不高。缺乏準確的急性胸痛護理分診工具，現存的不論是國內還是國外的分診工具，都有局限性，不能達到普適。急診分診護士在工作中需要簡單易行、靈敏度高和特異性強的急診分診工具，因此構建統一的急性胸痛護理分診標準和分診工具是目前亟待解決的課題，可以從現有的研究中尋找共性，結合科學的研究方法進行構建，研究方法也不局限于咨詢專家等常見的質性研究，可嘗試其他的模型量化方法來構建。

參考文獻：