多普勒超聲評估胎兒三尖瓣反流的臨床意義

王引弟，聶 芳，王 媛，陳昆迪，陳斌娟

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000）

在胚胎發育過程中胎兒心臟發育最早，隨著超聲技術的不斷發展，彩色及頻譜多普勒可以更加準確及全面評估心臟瓣膜反流[1]。研究發現病理性胎兒三尖瓣反流與胎兒先天性心血管畸形、胎兒心律失常、胎兒水腫等有關[2]。超聲檢測三尖瓣反流并判斷反流原因對臨床診斷治療及評估預后非常重要。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年12月在蘭大二院行胎兒心臟超聲檢查的454例孕婦，年齡19-46歲，平均年齡(30.1±5.6)歲，孕周20-35周，平均孕周（23.5±3.5）周，均為單胎。孕婦既往體健,無慢性病史，均于孕20W-24W行胎兒系統超聲檢查。所有三尖瓣反流陽性胎兒均產前復查胎兒心臟超聲，出生后1月左右復查超聲心動圖。

1.2 儀器設備

采用GE公司voluson E10彩色超聲診斷儀,二維凸陣探頭，頻率2-5MHz。

1.3 研究方法

所有孕婦均取仰臥位,根據孕婦自身情況及胎兒宮內位置調整探頭角度、增益及聚焦等以獲得滿意的圖像，具體步驟如下：胎兒心臟模式下依次檢查四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道切面，獲得標準圖像后放大圖像至屏幕的1/3-1/2，動態觀察胎兒三尖瓣結構、瓣膜活動及瓣口血流情況，確定有無三尖瓣反流并應用二維、彩色及頻譜多普勒測量以下參數記錄反流程度：反流束起始部的寬度（WTR）、反流束最大長度(LTR)、最大反流速度（VTR）、 反流束面積（ATR）、右心房面積（ARA），計算反流束占右心房面積比，注意反流束與取樣容積夾角小于30°，胎兒心臟檢查時間控制在15min左右，所有圖像均存儲。胎兒心臟超聲由兩位高年資副主任醫師共同完成，所有胎兒均于出生后行超聲心動圖復查。將產前胎兒心臟超聲檢查結果與出生后新生兒超聲心動圖結果進行對比。

1.3 判斷標準

根據三尖瓣反流半定量法分度：輕度反流僅局限于瓣環水平，占心房面積的30%以下；中度反流表現為反流束分布于心房前半部，占心房面積的30%-50%；重度反流指反流束到達心房后壁，占心房面積的50%以上。

1.4 統計方法

2 結果

454例胎兒發現42例胎兒有三尖瓣反流，三尖瓣反流檢出率10.5%。42例胎兒有三尖瓣反流，其中生理性反流28例 （對照組），非生理性反流伴或不伴胎兒心臟結構異常14例（異常組）。

1）異常組反流束起始部的寬度（WTR）、反流束最大長度(LTR)、最大反流速度（VTR）、三尖瓣反流彩束占右心房面積比均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表格 1異常組及對照組三尖瓣反流相關指標比較

2）兩組胎兒預后比較。對照組28例患兒生后1月左右復查超聲心動圖，10例三尖瓣反流消失，18例示三尖瓣反流有不同程度減輕。異常組14例中，先天性心臟結構異常8例，非先天性心臟結構異常6例；胎死宮內1例，引產3例，新生兒期死亡2例，8例出生后狀況良好，生后1月復查超聲心動圖，反流減輕。

3 討論

胎兒心臟和循環系統是在胚胎發育中最早發育的器官之一，目前，胎兒心臟超聲檢查已成為產前篩查胎兒心血管發育不良的重要手段之一。三尖瓣反流是胎兒時期較為常見的瓣膜反流，正常胎兒可出現生理性反流，出生后反流可減輕甚至消失。國內研究報道三尖瓣反流發生率為5.92%～14.50%[3],同時合并有心內、外畸形的胎兒三尖瓣反流的比例更高[4]。彩色及頻譜多普勒超聲可顯示胎兒心臟結構和血流動力學，兩者相結合可提高三尖瓣反流檢出率[5],便于臨床醫生對胎兒相關畸形進行積極干預治療。

本研究對照組胎兒呈現生理性三尖瓣反流，其主要特征為流速＜2m/s，反流束起始部寬度＜2mm，反流束最大長度＜6mm，三尖瓣反流彩束占右心房面積比（%）＜20%。對照組反流可能的原因：①胎兒右心功能不全：胎兒心功能不全時可表現為胎兒心臟增大、胎兒水腫及胸、腹腔積液。 胎兒心臟擴大引起三尖瓣瓣環擴大，導致胎兒三尖瓣關閉不全而使三尖瓣反流加重。②心律失常：胎兒心律失常是胎兒出現三尖瓣反流的常見原因，心律失常、嚴重的房室傳導阻滯時可致右室心肌收縮不同步，出現三尖瓣反流，病因解除后反流亦可消失。③部分學者研究發現，糖尿病患者的胎兒三尖瓣反流常見，母體血糖升高，引起心肌肥大、乳頭肌缺血而產生三尖瓣反流[6]。

異常組三尖瓣反流表現為反流束起始部較寬、反流束較長、反流的面積較大。異常組反流可能的原因：①三尖瓣下移畸形，表現為三尖瓣隔葉和后葉下移，三尖瓣瓣環擴大，右心房、右心室擴大，三尖瓣反流，而且反流起源點位置降低，反流柱較寬，反流面積較大，多為重度反流，流速多較低[7]。②心內膜墊缺損，二、三尖瓣瓣葉分化不良，部分僅有一組房室瓣，瓣葉的畸形、裂缺等均可導致三尖瓣反流。③室間隔缺損，室水平的分流可使右心壓力增高、右心容量負荷過重，右房、右室擴大，三尖瓣瓣環擴張，引起三尖瓣反流，④法洛氏四聯癥，肺動脈狹窄梗阻使右心壓力增高及右心容量負荷過重，右房、右室擴大，三尖瓣瓣環擴張，引起三尖瓣反流。⑤左心發育不良，胎兒左心系統明顯縮小，右房、右室增大及三尖瓣瓣環明顯擴張多導致三尖瓣重度反流。

4 結論

高分辨力的彩色多普勒及頻譜多普勒超聲相關參數指標可以提高胎兒三尖瓣反流檢出率，對于有并發心內結構畸形、心功能不全及心率失常等病理性三尖瓣反流予以重視，判斷反流原因，評估胎兒預后進而指導臨床治療。如圖1所示。

圖1 心臟三尖瓣返流圖