臍帶顯性脫垂8例臨床分析

楊金霞

(天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者年齡 22～33 歲，孕周 26+3～40+1周，5 例臀位患者中有3例發生在家里，其中2例孕足月，來院時為活胎，1例孕中期胎膜破裂，來院時已胎死宮內；有2例發生在產房待產期間，均為活胎。3例頭位均在產房待產期間發生，均為足月活胎。其他情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 處理措施

例1活躍期人工破膜后立即出現臍帶脫垂，因宮口小，立即取頭低臀高位，內診手上推胎頭，解除臍帶受壓，在產床上局麻下行剖宮產術；例4待產期間胎膜自然破裂，胎心減慢，內診檢查，發現臍帶脫于陰道內，因宮口小，處理同例1；例7是在產床上徒手轉胎頭時發生，宮口近開全，邊軟，先露+2.0，胎方位已轉為左枕前位，估計可短時間陰道分娩，遂立即上推臍帶并手擴宮口，加強產力，按壓宮底促使胎頭下降，會陰側切助產；例2常規引產；例3、8初產婦，入院前發病，入院后查胎心正常，先露高，宮口小，宮縮微弱，立即抬高臀部60°，多普勒監聽胎心，送至手術室維持原體位在全身麻醉下行剖宮產術；例5經產婦，早產臨產，混合臀先露，選擇陰道分娩，在產房待產，胎心無異常，內診時觸及陰道內有臍帶，宮口開 3～4cm，后續處理同例 3、8；例 6單臀先露，宮口開全，S+2.5，經產婦，立即會陰側切臀牽引助娩。

1.3 母嬰結局

除例2死胎患者，其余活胎患者無一例發生新生兒窒息，從發病到胎兒娩出時間為5～30min，陰道分娩患者無一例發生并發癥者，剖宮產患者術后無一例發熱、感染，腹部切口愈合良好，8例患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 臍帶脫垂的診斷及病因

臍帶脫垂分為顯性脫垂和隱性脫垂兩種，通常說的臍帶脫垂都是臍帶顯性脫垂，指的是發生胎膜破裂后臍帶脫出在宮頸口外，位于陰道內，甚至暴露于陰道外，因可在陰道內觸及或陰道口看見而容易診斷；隱性臍帶脫垂也叫臍帶先露，指的是在胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側，因看不見摸不著而不易診斷，B超檢查有參考意義。只要胎先露部沒有完全與骨盆入口銜接，就有出現臍帶脫垂的危險。臍帶脫垂的發生必然有胎膜破裂，其發病也有一定的原因，常見的有臀先露、肩先露，胎兒較小、但羊水量較多，頭盆不稱，胎頭高浮，胎膜早破、人工破膜、手轉胎頭、多胎妊娠，臍帶過長等。臀先露發生臍帶脫垂是頭先露的10倍[1]。除了在分娩期監測胎心外，還應在分娩過程中每次陰道檢查后及自發性胎膜破裂后監測胎心率，以排除臍帶脫垂[2]。本組病例中發生臍帶脫垂的有3例為臀位胎膜早破，2例臀位臨產，1例頭位手轉胎頭，1例頭位胎膜自然破裂后因胎心異常，內診檢查發現，1例人工破膜后即時發生，臀位產婦占多數。7例活產新生兒體重較輕，平均3071g。

2.2 臍帶脫垂的緊急處理

現不用臍帶還納術，一是還納難以成功，二是臍帶被反復刺激，會引起臍血管收縮，減少胎兒血供，加重其缺氧。故一旦發生臍帶脫垂，只要確定有胎心，且評估胎兒有存活希望者，應爭取在最短的時間內娩出胎兒，同時做好搶救新生兒的準備，請新生兒科醫師迅速到場。分娩方式應根據患者宮口開大程度、胎先露高低、宮縮頻率以及宮縮強度等多方面因素綜合考慮，快速果斷地做出決定。搶救成功的關鍵是以最快的速度結束分娩，故不管是陰道分娩還是剖宮產，均需爭分奪秒。決定陰道分娩者，施行陰道助產，必要時加強宮縮；決定剖宮產者，立即改變體位，術前準備，如宮縮緊，靜滴硫酸鎂抑制宮縮。大多數醫院產房不具備剖宮產的條件，如果在產房發生臍帶脫垂，需要緊急剖宮產，則現場組成一個搶救團隊，各司其職，上報相關領導，備案，開通綠色通道，遵循“先有生命，后有無菌”的原則，在產房就地手術；對新入院患者做好醫護人員防護，送入手術室邊手術邊完善化驗，竭盡所能縮短娩出胎兒的時間。在手術室一般采用全身麻醉，既不改變患者臀高頭低體位，也可快速地得到良好的麻醉效果。選擇橫切口開腹快，切口要足夠大，爭取在3分鐘內娩出胎兒。

2.3 臍帶脫垂的預防

臍帶脫垂會威脅胎兒的生命，發生突然，救治棘手。臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，可引起胎兒缺氧，甚至胎心完全消失；若臍帶血循環阻斷超過7～8min，可胎死宮內[3]。因此，對有臍帶脫垂高危因素的孕婦要采取預防措施。首先，加強門診產檢，對高危孕產婦及家屬進行宣教，注意孕期衛生，避免生殖道炎癥，孕晚期禁性生活，減少胎膜早破的發生；發現胎位異常，及時矯正。對孕晚期不完全臀先露及肩先露孕婦，孕38周宮頸評分，根據評分結果計劃性剖宮產。其次，對于頭位胎先露部高浮的孕婦，常規B超檢查了解臍帶與胎先露的位置關系，排查出臍帶先露者，可降低臍帶脫垂發生的危險，如臨產后胎先露部與骨盆仍未銜接者，適當放寬剖宮產指征。人工破膜、手轉胎頭與臍帶脫垂有相關性，因此要嚴格掌握指征，規范操作，不能只為加速產程而隨意人工破膜、手轉胎頭。人工破膜及手轉胎頭前、后監測胎心。胎頭位置較高的產婦需要行人工破膜術時，選擇在宮縮間歇期，采取高位破膜，外陰及陰道消毒后內診手輕輕觸摸前羊水囊內是否有帶波動感的條索狀組織，警惕存在臍帶先露。人工破膜后內診手堵住宮口，使羊水緩慢流出，待前羊水流盡，同時另一只手按壓宮底，等2～3次宮縮，胎頭下降，緊貼宮口時取出內診手，這樣可避免臍帶被羊水沖出，發生臍帶脫垂。

綜上所述，臍帶脫垂發生突然，危害大，故在預防的同時，要不斷提高醫護人員的應急能力，遇到此類病人，思路清晰，快速處理，才能更好地救治新生兒，改善其預后。在產房建設中，不斷改進，增設急診手術間，可省去轉運患者的時間，規避因轉運增加的風險。