藥物結合認知行為療法治療功能性消化不良的研究

王莊梅，高之峰，張海涵

（徐州醫科大學附屬徐州市立醫院，江蘇徐州221000）

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2018 年12 月期間于徐州醫科大學附屬徐州市立醫院消化科門診就診的患者。選取患者符合以下要求：（1）羅馬Ⅲ功能性消化不良的診斷標準。（2）電子胃鏡檢查無器質性病變如：糜爛、消化性潰瘍、胃部腫瘤等。（3）有餐后飽脹感、早飽等癥狀。（4）合并有焦慮或抑郁狀態。（5）近2 周未服用抗抑郁藥物的患者。羅馬Ⅲ將功能性消化不良癥狀的嚴重程度分為7 級：0～7級分別為沒有（0）、幾乎沒有（1）、輕微（2）、中等程度（3）、中度嚴重（4）、嚴重（5）、非常嚴重（6）。排除標準：（1）既往病史有過上消化道外科手術。（2）既往有消化道良性潰瘍或既往有惡性腫瘤病史。（3）有服用NSAIDs（非甾體抗炎藥）。（4）服用抗抑郁藥物。（5）孕婦。（6）肝膽胰疾病者。（7）存在心理障礙和/或軀體障礙，不能完成問卷。患者年齡28—72 歲，平均49.3 歲。所有患者同時合并有頭暈、胸悶心慌、肩背疼痛、疲勞感、乏力、睡眠障礙等至少1 項而非胃腸道不適癥狀。共選擇256例患者，病程2～31 年，平均5.5 年。將患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組123人，對照組133人。對照組單純口服藥物多潘立酮和鹽酸舍曲林，實驗組在藥物治療基礎上進行認知行為干預。

1.2 方法

對照組：FD患者給予常規消化科治療，即口服多潘立酮，每次1 片，每天3 次，同時加用鹽酸舍曲林。實驗組采用藥物與認知行為療法結合，既往認知行為療法的臨床研究多集中在精神心理疾病方面，像功能性消化不良這樣的軀體疾病合并心理問題的疾病，使用認知行為療法進行治療尚未廣泛使用。從患者角度出發，大部分功能性消化不良的患者不太容易接受自己合并有心理問題，比較抗拒心理相關治療，這類患者主要集中在消化科門診就診，故本研究參考艾利斯的經典理性情緒療法［1］這一針對非精神科醫師的治療方法，形成專門針對功能性消化不良患者的治療方案。具體方案：（1）建立治療關系：通過耐心傾聽、共情等方式，讓患者感到被理解，但不能讓患者感到被同情感，取得患者的充分信任，建立良好的醫患關系。（2）認知行為干預：與患者共同分析問題產生的原因和過程，以患者的軀體癥狀為切入點，避免以心理問題為先導，針對癥狀的歸因，對患者做相關知識的健康教育，并進行恰當的引導，減輕甚至消除患者對軀體不良癥狀如腹痛、腹脹等產生的錯誤理解和認知，特別是部分患者有恐癌思想，逐漸使得患者認識到FD 不是一種消化道器質性疾病，而是一種心身疾病，并通過訓練提高患者自信心和社交能力。具體的做法包括多鼓勵患者參加科室組織的娛樂和體育活動，在活動中，必須多了解這些患者所面臨的困難及給予相應的幫助及解決。幫助患者養成優良的日常生活習慣，形成規律的作息。同時實行個性化管理，結合每例患者的具體情況，制訂個性化的方案，確保每例患者得到良好的診治并改善他們的生活質量。（3）治療方案的制訂：通過與患者的充分交流和溝通，解釋為何需要使用抗抑郁藥物，主動客觀地說明藥物的不良反應并消除患者的抵觸情緒，建立患者堅持服藥的信心。（4）鞏固治療結果：通過密切隨訪，提高患者的依從性，醫患每周會談一次，第一次時間約30～45分鐘，以后每次會談15～20分鐘，分別在治療前、治療4周末、12周末評估一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態評估

心理困擾和生活方式因素的評估：Zung 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）測定其焦慮和抑郁水平，根據受試者自評量表統計自評分，再換算成標準分，SAS標準分≥50表示有焦慮情緒，SDS標準分≥53表示有抑郁情緒［2］。

1.3.2 胃腸道癥狀評分

主要針對消化道常見的5 種癥狀：上腹疼痛、上腹部燒灼感、腹部飽脹、早飽和噯氣進行評分。使用GSRS評分系統進行評分［3］。

0 分：患者無上述癥狀。1 分：患者上述癥狀輕微，需經過調查者提醒才可能感到癥狀。2 分：患者上述癥狀稍重，可自行感到癥狀存在，但不影響日常活動及工作。3 分：患者上述癥狀重，可自行感到癥狀存在，明顯影響日常活動及工作。

1.4 統計分析

數據的統計采用SPSS 19。對于計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，數值變量分析采用的方法為t檢驗，數值使用平均值±標準差表示。

2 結果

2.1 研究人群一般資料

實驗組和對照組在年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限及煙酒嗜好等方面無顯著性差異（P＞0.05）（見表1）。

2.2 FD癥狀

經治療，兩組組內比較，患者的腹痛、燒灼感、腹脹、早飽、噯氣及總癥狀均較治療前改善（P＜0.05）；實驗組和對照組比較，實驗組的癥狀改善優于對照組（P＜0.05），表明綜合治療功能性消化不良的癥狀改善更為明顯（見表2）。

表1 研究人群的基本信息統計

表2 FD患者治療前后胃腸道癥狀評分結果

2.3 焦慮、抑郁癥狀

綜合治療與干預后，實驗組焦慮自評量表及抑郁自評量表評分低于對照組，兩組差別有統計學意義（P＜0.05），同時兩組評分都比治療前低，差別有統計學意義（P＜0.05）（見表3），表明綜合治療后患者的焦慮以及心理有明顯改善（見表3）。

表3 FD患者治療前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分結果

3 討論

在消化科門診有30%～50%的患者以消化道多種癥狀為主訴來就診，包含腹痛、腹部不適、燒灼感、腹脹、早飽、噯氣等［4］。我國流行病學研究顯示人群FD的患病率約為20%［5］，歐美的流行病學研究發現普通人群中存在消化不良癥狀者的約為19%～41%［6］，但經過反復檢查未發現有明顯的器質性病變，多被診斷為慢性胃炎、胃腸動力紊亂等，傳統的解痙、制酸、胃動力藥等對癥治療，效果不明顯，并且部分患者合并有抑郁或焦慮［7］。同時，患者逐漸對醫生的診治失去信任，不斷找不同的醫生及醫院重復診治，不但影響了患者的生存質量，而且產生相當高額的醫療費用，已經成為目前一個主要的醫療衛生問題［8］。心理治療已經證實是治療FGIDs的一種有效手段，但在臨床上多由專業的心理科醫師執行，而功能性消化不良患者往往不認為自己患有心理問題，對該方面的治療缺乏主動性，甚至部分患者有很強的排斥心理。關于抗抑郁藥物治療功能性消化不良也有很多文獻報道，但缺乏一定的針對性，且不利于臨床操作和推廣。同時，患者對精神類藥物的依從性差。本研究汲取了美國臨床心理學家艾利斯經典的合理情緒療法［1］的要點和Fink 等［9］針對非精神科專業的醫師采用的重歸因模式的核心內容，而負責對患者進行行為治療和抗抑郁治療的醫師為消化科醫師，比較容易被患者接受，特別是部分醫師在開始該治療前已經取得患者充分信賴，這些對后續的治療都將非常有益。通過巧妙有效的交談加入共情技巧將利于對患者存在問題的精準判斷，并結合每位患者不同的認知過程，幫助其意識到癥狀部分來自于患者自行理解的特殊含義以及自行將癥狀歸結到一些不恰當的原因［10］，從而改變求治者對癥狀的錯誤認識，建立起正確認知系統，幫助患者重新建立起心理因素與軀體癥狀之間的正確聯系，并改善其相關的不良行為，逐漸改善并緩解癥狀。這對FD患者的最終康復起著非常重要的作用。