生育咨詢及教育干預(yù)對(duì)年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的影響

汪丹丹，張葦，鄭蔚，劉夢(mèng)麗，康婷婷

治療技術(shù)的進(jìn)步使婦科惡性腫瘤幸存者的數(shù)量不斷增加，但婦科惡性腫瘤發(fā)生于女性生殖系統(tǒng),任何一種根治性治療都不可避免地會(huì)帶來(lái)生育力的破壞或喪失[1]。有研究報(bào)道，有15%～20%的婦科惡性腫瘤患者處于育齡期[2]，患者對(duì)自身生育存在許多疑問(wèn)和擔(dān)憂。生育憂慮是指?jìng)€(gè)體對(duì)生殖能力、自身健康、子女健康及子女照護(hù)等方面的憂慮[3]。有研究報(bào)道，57%～90%的癌癥患者具有較高水平的生育憂慮[4]，針對(duì)婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)治療通常涉及卵巢和(或)子宮切除，使患者生育憂慮水平可能更高。目前國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者生育憂慮的研究多為現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析，缺乏對(duì)生育憂慮的系統(tǒng)干預(yù)。國(guó)外基于網(wǎng)絡(luò)的心理干預(yù)研究，通過(guò)在線咨詢服務(wù)和面診提高了年輕癌癥患者生育知識(shí)水平，減輕了其生育憂慮[5]。一項(xiàng)對(duì)育齡人口的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，生育教育對(duì)提高疾病相關(guān)知識(shí)和改善焦慮等有積極作用[6]。除了不孕本身帶來(lái)的影響外，未得到滿足的生育信息需求也與患者痛苦有關(guān)[7]。基于以上發(fā)現(xiàn)，我科對(duì)年輕婦科惡性腫瘤患者實(shí)施基于多學(xué)科協(xié)作模式(Multi-disciplinary Team，MDT)的生育咨詢和教育干預(yù)，以減輕其生育憂慮。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年12月至2019年10月入住我院腫瘤科的年輕婦科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為惡性腫瘤；年齡18～40歲；術(shù)后首次接受化療或放化療；愿意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重軀體或精神疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選的50例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各25例，對(duì)照組入住一病區(qū)，干預(yù)組入住二病區(qū)。研究過(guò)程中干預(yù)組1例因不能有效配合研究失訪，對(duì)照組2例因身體原因中途退出，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組接受基礎(chǔ)健康教育，包括疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、放化療不良反應(yīng)的預(yù)防及心理、社會(huì)支持干預(yù)等。研究結(jié)束后在患者知情同意下，為其實(shí)施干預(yù)組干預(yù)方法。干預(yù)組實(shí)行多學(xué)科協(xié)作模式的生育咨詢和教育干預(yù)，即組建癌癥育齡女性生育咨詢及教育團(tuán)隊(duì)，結(jié)合線上及線下行個(gè)體化健康指導(dǎo)。具體如下。

1.2.1.1組建癌癥育齡女性生育咨詢及教育團(tuán)隊(duì) 確定團(tuán)隊(duì)成員并制定團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員職責(zé)。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)的組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)工作；選取1名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生(副高級(jí)職稱)、1名生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生(正高級(jí)職稱)、1名婦產(chǎn)科醫(yī)生(副高級(jí)職稱)、2名腫瘤專科護(hù)士(主管護(hù)師)、1名生殖醫(yī)學(xué)科護(hù)士(主管護(hù)師)、1名心理咨詢師(主管護(hù)師)、1名營(yíng)養(yǎng)師(主管護(hù)師)和3名護(hù)理研究生(在讀或已畢業(yè))作為團(tuán)隊(duì)成員。每名成員根據(jù)專業(yè)特長(zhǎng)對(duì)患者實(shí)施線上加線下的護(hù)理、康復(fù)、咨詢、教育等服務(wù)。對(duì)于有特殊需求的患者，在預(yù)約后實(shí)施多學(xué)科會(huì)診，地點(diǎn)選擇患者所在病區(qū)會(huì)談室或示教室。

1.2.1.2建立多學(xué)科生育咨詢?nèi)?由研究者建立微信群，微信群納入11名團(tuán)隊(duì)成員及25例患者，團(tuán)隊(duì)成員微信名為實(shí)名制，如“腫瘤科主管護(hù)師×××”等；為保護(hù)患者隱私，患者微信名為其研究編號(hào)“1～25”。微信群定期推出腫瘤生殖知識(shí)供患者參考學(xué)習(xí)，并為患者提供線上咨詢服務(wù)，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，提供應(yīng)對(duì)方法，解除其顧慮。規(guī)定線上咨詢時(shí)間以工作時(shí)間為主，原則上不影響他人休息。

1.2.1.3制作《癌癥患者生育知識(shí)手冊(cè)》 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在查閱大量文獻(xiàn)和指南基礎(chǔ)上，制定《癌癥患者生育知識(shí)手冊(cè)》，該手冊(cè)包含有關(guān)女性生育的一般信息及腫瘤生殖知識(shí)，手冊(cè)內(nèi)容包括“女性受孕和生育的理想年齡”“不孕癥的定義、患病率和原因”“什么是腫瘤生殖保護(hù)”“婦科惡性腫瘤患者輔助生殖技術(shù)種類及適應(yīng)證”“腫瘤生殖認(rèn)知誤區(qū)”等模塊。此外，手冊(cè)還包括一些心理疏導(dǎo)方法，如冥想、音樂(lè)療法、芳香療法等，對(duì)其作用及實(shí)施方法進(jìn)行詳細(xì)介紹，內(nèi)容豐富、簡(jiǎn)單易學(xué)。根據(jù)研究對(duì)象情況給予心理和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.1.4線下課程 由團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)課程的組織和協(xié)調(diào)工作。采用分組團(tuán)體授課方式，將患者分為4組，每組6～7例。課程設(shè)置為4周，于每周五的16:00～16:45，16:55～17:40，2個(gè)時(shí)間點(diǎn)授課，每節(jié)課約45 min。患者可以自行選擇培訓(xùn)時(shí)間，已出院患者由研究者提前約定時(shí)間。第1周，由婦產(chǎn)科醫(yī)生主講“生育知識(shí)”。與患者建立信任關(guān)系，介紹患者互相認(rèn)識(shí)；結(jié)合相關(guān)視頻講解生育相關(guān)理論知識(shí)。第2周，由生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生主講“婦科惡性腫瘤治療后的生育能力”。結(jié)合視頻分別講解婦科惡性腫瘤治療前后的生育力及不同婦科惡性腫瘤疾病的生育力保存方法等。第3周，由腫瘤科醫(yī)生主講“自身健康與子女健康”。向患者講解有關(guān)不良反應(yīng)或癥狀是可以預(yù)期和預(yù)防的；結(jié)合視頻對(duì)腫瘤的遺傳生物學(xué)進(jìn)行講述等。第4周，由心理咨詢師主講“婦科惡性腫瘤患者的心理調(diào)適與婚姻關(guān)系”。鼓勵(lì)配偶參加，結(jié)合音頻、視頻、圖片的講解促使患者放松心情，通過(guò)積極案例傳達(dá)愛和接納，幫助患者處理婚姻問(wèn)題。所有課程培訓(xùn)結(jié)束發(fā)放《癌癥患者生育知識(shí)手冊(cè)》供患者學(xué)習(xí)。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1癌癥患者生育知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表 在查閱大量文獻(xiàn)、循證美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)癌癥患者生育保護(hù)指南[8]基礎(chǔ)上自行制訂，并經(jīng)2輪專家咨詢(咨詢專家5名，分別為腫瘤醫(yī)學(xué)專家、生殖醫(yī)學(xué)專家、生殖護(hù)理專家、婦產(chǎn)科專家和心理學(xué)專家各1名)，根據(jù)專家意見修訂問(wèn)卷?xiàng)l目。正式調(diào)查前，對(duì)6例育齡期女性癌癥患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)卷做進(jìn)一步的修訂和完善。問(wèn)卷包括10個(gè)問(wèn)題(Q1～Q10)，有一般生育知識(shí)2題、癌癥/治療特定生育知識(shí)8題，如“女性在月經(jīng)周期的排卵期最有可能受孕”“不孕癥是指一對(duì)夫婦盡管進(jìn)行了2年或更長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)保護(hù)性行為仍未懷孕”“患癌癥后還可孕育孩子”“癌癥婦女與其他同齡女性相比不孕風(fēng)險(xiǎn)更高” “盆腔和腹部放療會(huì)增加不孕或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)”“抗腫瘤治療完成后6個(gè)月內(nèi)懷孕會(huì)增加胎兒畸形或死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)”“如打算懷孕，最好在治療前咨詢生育專家”“不適宜自然懷孕者，胚胎冷凍術(shù)是最合適的選擇”“ 婦科惡性腫瘤患者治療后康復(fù)期懷孕,由于抵抗力差,免疫力負(fù)擔(dān)加重,可增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)”“癌癥婦女孕育孩子疾病會(huì)遺傳給子女”。每題以“對(duì)”“不對(duì)”或“不清楚”作答。每道題回答正確得10分，錯(cuò)誤或不清楚得0分，總分100分，≥60分為及格，得分越高說(shuō)明患者腫瘤相關(guān)生育知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.82 ，內(nèi)容效度指數(shù)為0.89。

1.2.2.2癌癥后生育憂慮量表(Reproductive Concerns After Cancer，RCAC) 此量表是由Gorman等[9]研發(fā)的自評(píng)量表,本研究采用喬婷婷等[10]漢化的中文版量表，共 6 個(gè)維度(配偶知情、懷孕能力、備孕、不孕接受度、自身健康和子女健康)18個(gè)條目，每個(gè)維度3個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計(jì)1～5分，得分18～90分，得分越高表示患者的生育憂慮程度越高。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.792，內(nèi)容效度指數(shù)為0.910。

1.2.3資料收集方法 由4名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員于患者入組時(shí)、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月采用自行設(shè)計(jì)的癌癥患者生育知識(shí)問(wèn)卷及癌癥后生育憂慮量表以面對(duì)面或微信形式進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)患者意愿選擇問(wèn)卷填寫方式(在線填寫或書面方式)，已出院的患者通過(guò)微信發(fā)送問(wèn)卷。調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，患者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目有疑問(wèn)時(shí)，研究者采用統(tǒng)一、規(guī)范的術(shù)語(yǔ)解釋，填寫完畢，檢查問(wèn)卷填寫質(zhì)量，如有疑問(wèn)，向患者核實(shí)。資料收集過(guò)程中如有空缺、遺漏，及時(shí)聯(lián)系研究對(duì)象核實(shí)補(bǔ)充。雙人雙錄入并核對(duì)數(shù)據(jù)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后癌癥相關(guān)生育知識(shí)得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后癌癥相關(guān)生育知識(shí)得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后生育憂慮得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生育憂慮得分比較 分，

3 討論

3.1多學(xué)科協(xié)作模式的生育咨詢及教育干預(yù)可提高年輕婦科惡性腫瘤患者癌癥相關(guān)生育知識(shí)水平 隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，針對(duì)腫瘤患者生育問(wèn)題的解決也逐漸趨于多學(xué)科間的協(xié)作[11]。多學(xué)科協(xié)作模式是指由不同專業(yè)的人員組建以患者為中心的照顧團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，以小組交流討論的形式制定規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理措施，為患者提供綜合性、一體化的照護(hù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，年輕婦科惡性腫瘤患者普遍缺乏一般生育知識(shí)和癌癥相關(guān)生育知識(shí)，與Kim等[13]的研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道，癌癥患者很少能從腫瘤專家那里得到有關(guān)生育方面的信息[7]，并且多數(shù)(66%～100%)癌癥患者希望獲得有關(guān)癌癥治療對(duì)生育影響的相關(guān)信息[14]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式是對(duì)慢性病管理最成功的干預(yù)模式，可顯著降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量[15]。為滿足年輕婦科惡性腫瘤患者對(duì)癌癥相關(guān)生育知識(shí)的需求，本研究組建由腫瘤專家、生殖醫(yī)學(xué)專家、腫瘤護(hù)理專家、婦科專家、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師等組成的癌癥育齡女性生育咨詢及教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，采取線上咨詢服務(wù)加線下生育教育對(duì)患者生育有關(guān)問(wèn)題給予專業(yè)指導(dǎo)和教育。結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組癌癥相關(guān)生育知識(shí)水平均較差，干預(yù)后1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)組知識(shí)得分隨時(shí)間變化而升高，對(duì)照組仍處于較低水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明生育咨詢和教育干預(yù)可有效提高患者癌癥相關(guān)生育知識(shí)水平。

3.2多學(xué)科協(xié)作模式的生育咨詢及教育干預(yù)可減輕年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮 婦科惡性腫瘤本身及其治療通常會(huì)影響年輕患者的生育能力，同時(shí)對(duì)生育知識(shí)的缺乏可能會(huì)引起患者嚴(yán)重的焦慮和對(duì)生育的擔(dān)憂[2]。有研究表明，生育咨詢和教育可以提高生育力保留決策的質(zhì)量，減少患者矛盾、后悔、憂慮心理[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前生育憂慮水平均較高，提示年輕婦科惡性腫瘤患者普遍存在生育相關(guān)的憂慮。為了解決此問(wèn)題，我科組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，結(jié)合線上咨詢、線下授課，提供腫瘤生育方面的信息，并根據(jù)患者需求給予個(gè)體化干預(yù)，制定《癌癥患者生育知識(shí)手冊(cè)》供患者學(xué)習(xí)，以提高患者腫瘤生育方面的知識(shí)，減輕其憂慮水平。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組生育憂慮得分隨時(shí)間推移而下降，對(duì)照組仍處于較高水平，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明多學(xué)科協(xié)作模式的生育咨詢和教育可以有效減輕患者生育憂慮。與Wiklander等[16]的研究結(jié)果相似，其應(yīng)用自助網(wǎng)絡(luò)教育干預(yù)減輕了年輕癌癥患者的生育憂慮與性困擾。

4 小結(jié)

多學(xué)科協(xié)作模式的生育咨詢和教育干預(yù)可滿足年輕婦科惡性腫瘤患者對(duì)癌癥相關(guān)生育知識(shí)的需求，提高患者知識(shí)水平，從而減輕患者生育憂慮。本研究樣本量小，且研究對(duì)象為術(shù)后首次放化療患者，有一定局限性，在未來(lái)的研究中可多層次大樣本地觀察生育咨詢及教育的干預(yù)效果。