冠心病患者基于出院評估單的醫院-社區-家庭聯動延續護理

敖梅,阮舒華,陳日喜

隨著醫療模式的發展及人民群眾對健康需求的日益提高，患者出院后的生存質量及健康結局越發受到關注，越來越多的出院患者有延續性護理服務的需求[1]。但由于院外管理的不連貫和無效對接，導致冠心病患者非計劃就診和再入院情況比例較高。國外研究表明，20%的慢性病患者在出院后30 d內會重新入院[2]。醫院-社區-家庭三方聯動可加強患者的院內外管理，給患者提供連續性的健康服務[3]。為貫徹落實分級診療制度，我院以高血壓、糖尿病、冠心病等常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，以基層醫師培訓為啟動點，建立慢性病基層管理醫師培訓基地，分批次開展慢病基層管理醫師培訓班[4]，并構建醫院-社區-家庭三方聯動的慢性病管理流程等。2019年6～10月，我院心內科對冠心病患者應用出院評估單進行醫院-社區-家庭三方聯動模式的延續護理干預，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～10月我院心內科收治的冠心病患者為研究對象。納入標準:符合國際心臟病學會及WHO冠心病的診斷標準，且紐約心臟病學會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；在本市內生活；能夠完成問卷調查；知情同意，愿意接受出院后隨訪和社區服務。排除標準：合并有惡性腫瘤或其他器官系統嚴重疾病。將2019年1～5月收治的78例冠心病患者設為對照組，2019年6～10月收治的80例冠心病患者設為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組住院期間給予規范化治療和護理，出院時，對照組按常規進行出院評估、出院指導，出院后1周內由責任護士電話回訪，了解患者家庭自我管理情況，并給予相應的指導及干預。根據患者的居家康復情況與遵醫行為，決定接下來的隨訪時間表，每2周或1個月回訪1次，鼓勵患者到當地基層醫院獲取專業的指導。觀察組在常規出院處置基礎上，出院前實施出院準備服務，出院后應用出院評估單對患者進行醫院-社區-家庭三方聯動模式的延續護理干預，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1出院準備服務 組建出院準備服務小組，護士長擔任組長，組員包括中級以上職稱心內科醫生3名、中級以上職稱護理人員6名，出院準備專職護士1名。由組長牽頭，制訂出院準備服務流程，并根據慢性病疾病管理和延伸服務需求制定個性化的出院評估單。出院準備專職護士由病區副護士長擔任，是出院準備服務的關鍵決策者，每天參加晨會交接班，關注并掌握全病區待出院患者動態，并組織開展出院準備服務。出院準備服務小組成員在患者進入康復期后，評估患者對疾病相關知識、疾病危險因素及藥物相關知識的掌握情況，監督并考核責任護士的健康宣教(內容包括飲食、用藥、康復運動、放松技巧、復診、家庭康復等)落實情況，并進行查遺補漏，對患者進行針對性健康指導。

1.2.1.2出院評估單的使用 患者進入康復期，出院準備小組的專科醫生和專業護士評估患者出院后的監測重點、護理需求與家庭康復需求，完成出院評估。評估患者的服務需求，制定出個性化的出院評估內容，一般包括疾病相關知識、照護技巧和能力、心理社會支持、居家準備及后續醫療支持等。出院評估單的內容包括住院經過、出院帶藥、個性化出院指導(合理膳食、控制體質量、適量活動、戒煙戒酒、按時復診、遵醫囑服藥等)、社區/家庭監測重點(重點監測體重指數、持續觀察指標與體征、患者出院后的護理需求等)。醫院與基層醫療機構通過該評估單進行聯動，社區的全科醫生、護士根據出院評估單內容對患者進行健康管理，患者根據出院評估單內容進行家庭自我管理。

1.2.1.3醫院-社區-家庭三方聯動延續護理干預的實施 ①醫院轉介。專科醫生和專業護士評估患者并填寫出院評估單，由出院準備專職護士負責建檔、上傳信息平臺，與所屬地域基層醫療機構聯系，對患者后續的治療護理進行對接，對出院準備度評分低的患者重點關注。出院1周電話回訪，了解患者的家庭自我管理情況和遵醫行為，指引到屬地基層衛生機構復診，并將回訪情況反饋給基層醫院。②基層醫院健康干預。基層醫院醫護人員從信息平臺獲取患者轉回屬地基層醫療機構的相關信息，了解患者治療及護理需求。出院2周后電話回訪，了解患者需求并及時給予指導。定期對患者的自我管理情況和遵醫行為進行評估，必要時上門隨訪指導，指引患者定期社區復診，通過心電圖、實驗室檢查等了解患者疾病恢復情況。對出院準備度評分低的患者重點關注，社區護士將隨訪期間發現的問題及時反饋給出院準備專職護士，必要時組織醫院及社區聯合家訪。③家庭自我管理。根據出院評估單提供的個性化出院指導進行自我健康管理，如為患者設定目標血壓與目標脈搏，方便患者家庭自我監測與指導運動康復方案；為患者建立個體化的運動康復方案，建議患者在體感“輕松”或“稍微有點用力”的范圍內進行運動。患者根據出院評估單上的要求，在社區醫護人員的指導下，完成日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認知管理等。

1.2.2評價方法 ①出院當天由出院準備服務小組成員指導患者完成出院準備度測評，并將得分記錄到出院評估單中，以便社區護士重點關注。出院準備度采用林佑樺等[6]于2014年翻譯并修訂的中文版出院準備度量表，該量表共3個維度12個條目，分別為個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)，每個條目根據患者情況計0～10分，總分120分，得分越高表明患者出院準備度越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.89，具有良好的信度，整體內容效度為0.88。②出院當天由出院準備服務小組成員指導患者完成冠心病自我管理行為測評。出院半年后，患者復診時由接診醫療機構工作人員指導患者完成測評，未能按時復診的患者，由社區護士電話隨訪或上門家訪完成自我管理行為的調查。冠心病自我管理行為能力測評采用任洪艷等[7]編制的冠心病自我管理行為量表(Coronary Artery Disease Self-management Scale, CSMS)，該量表共7個維度27個條目，即日常生活管理(4個條目)、不良嗜好管理(4個條目)、疾病知識管理(5個條目)、癥狀管理(4個條目)、急救管理(3個條目)、治療依從性管理(3個條目)、情緒認知管理(4個條目)。每個條目采用5級評分法，總分27～135分，分數越高，表明自我管理行為越好。該量表具有較好信度，量表Cronbach′s α系數為 0.91，各維度Cronbach′s α系數為0.71～0.90。③查看患者半年內的就診記錄，匯總患者半年內按計劃復診(包含基層醫療機構就診)、非計劃急診就醫、再入院情況。

1.2.3統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行數據處理，計量資料組間比較行t檢驗，計數資料組間比較行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院準備度評分比較 見表2。

表2 兩組出院準備度評分比較 分，

2.2兩組出院前后自我管理行為能力評分比較 見表3。

表3 兩組出院前后自我管理行為能力評分比較 分，

2.3兩組出院后6個月內非計劃急診就醫、再入院、復診情況 對照組非計劃急診就醫12例次，再入院10例次，按計劃復診483例次，其中基層醫療機構就診234例次；觀察組非計劃就醫4例次，再入院3例次，按計劃復診678例次，其中基層醫療機構就診569例次。

3 討論

3.1出院評估單在醫院-社區-家庭三方聯動慢性病管理中的意義 出院準備服務是評價患者在出院后康復能力的一種措施，是對患者是否具備出院條件的一種評估，并預測患者出院后是否能夠保持理想療效的措施[8-9]。本研究出院評估單內容來源于出院準備服務中專科醫生和護士的出院準備評估，是適用于冠心病患者的個性化的出院指導，可有效促進醫院與基層醫療機構的聯動，醫院的專科醫生、護士通過出院評估單對患者進行出院準備服務，對社區醫生、護士的疾病管理和患者的家庭康復進行指引，而社區的全科醫生、護士根據出院評估單的內容對患者進行規范化管理，患者則根據評估單內容進行家庭自我管理。研究結果顯示，觀察組出院準備度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，為下一步的社區和家庭健康干預奠定了基礎。出院評估單主導的醫院-社區-家庭三方聯動模式能保證出院患者在院外護理服務的連續性，推進醫療、康復、護理的有序銜接，是對院內護理的一種延伸，并將醫院、社區、家庭等有機地融合在一起，保證了冠心病患者院外的慢病管理、治療康復、護理、隨訪等，避免了院外疾病管理脫節的狀態，在冠心病二級預防中發揮積極作用。

3.2出院評估單主導的醫院-社區-家庭三方聯動延續護理干預能有效改善冠心病患者的院外管理 醫院-社區-家庭三方聯動模式是從醫院到社區或家庭過渡時期的有效策略，能對患者出院后健康問題和健康需求進行持續關注和應對，確保患者在醫院-社區-家庭中獲得協調性和連續性的照顧和護理[10-11]。患者出院后在社區定期監測血壓、血糖、血脂、心率、心功能等指標，并由社區護士對患者的飲食、運動等進行評估、指導和糾正，有利于對心血管危險因素進行監控和干預，減少非計劃就醫。張艷梅等[12]的研究認為，醫院與社區之間，患者的基本信息對接是實施延伸服務的基本保障。在以往的出院指導和隨訪中，患者無法獲得規范的、個體化的康復指導，僅僅是通過出院宣教來獲取康復知識[13]。本研究對患者進行出院準備服務和出院評估，為患者的家庭康復提供了個性化康復指引，成為患者自我管理的重要工具，督促患者做到正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、情緒控制、自我監測、定期復診，并最終提高患者的自我管理能力，提高了冠心病患者的遵醫行為，減少患者非計劃就醫及再入院次數，與相關的研究結果[14-16]一致。說明出院評估單主導的醫院-社區-家庭三方聯動延續護理干預能保證出院患者在院外護理服務的連續性，有效改善冠心病患者的院外管理，減少心血管事件的發生，改善患者預后。

3.3出院評估單主導的醫院-社區-家庭三方聯動延續護理干預能有效提高復診及基層醫療機構就診率，促進分級診療 冠心病分級診療服務技術方案[17]提到，慢性病分級診療，為冠心病患者提供連續性醫療服務，對于保障患者健康權益具有重要意義。慢病規范化管理培訓能提高社區醫生的專業能力、診治水平以及疾病管理能力，從而更好地獲得患者的信任，提高患者的基層就診率，提高慢病的社區綜合防治效果，促進分級診療。研究結果顯示，觀察組按要求平均每月復診1～2次，其復診情況及基層醫療機構就診情況高于對照組，與許家仁等[18]的研究相一致。我院前期對二級以下醫療衛生機構醫生、家庭醫生、鄉村醫生進行規范化培訓，提高了基層醫院的服務能力，提高了患者選擇基層醫院的信心和意愿。醫院-社區-家庭三方聯動模式的無縫對接，促使社區資源的有效利用，實現了患者從醫院環境向社區、家庭康復環境的順利過渡，使患者下沉到社區就近診治，提高患者的復診率和基層就診率。

4 小結

醫院-社區-家庭三方聯動延續護理的實施有利于提高患者的自我管理能力，有效提高復診及基層醫療機構就診率,為實現分級診療奠定基礎，在全面推進分級診療工作中發揮了重要作用。目前，三級醫院普遍存在患者看病難、醫護人員工作強度大的問題，依靠大醫院來完成慢性病管理是不現實的。提高基層醫療機構的服務能力，是解決醫療資源與需求相矛盾的有效舉措，促進基層醫療機構與三級醫院良性互動，必將全面推動醫療衛生服務的發展。但實際上，醫院與社區衛生機構之間的轉介系統仍薄弱，下一步應繼續完善大型醫院與社區衛生機構的有效溝通渠道，利用先進的信息手段建立溝通平臺，以促進慢病患者的連續性照護，深化分級診療。