正念冥想干預對護士第二受害者體驗及希望水平的影響

李潔莉，潘世華，陳貴儒，沈霞，丁曉敏，孫慧敏

患者安全是全球性醫療管理核心和重要議題，患者安全事件不僅給患者及家庭帶來傷害，同時也會影響經歷患者安全事件的醫護人員。第二受害者(Second Victim)是指經歷患者安全事件后感受到與事件相關的創傷的醫務人員，其中護士被認為是主要高危人群[1-3]。護士在經歷不良事件后往往發生第二受害者綜合征，即可能出現一系列生理、心理、職業的痛苦[3-4]。第二受害者綜合征常與職業倦怠、職業壓力、創傷后應激障礙等相互作用、互為因果，導致護士職業幸福感、希望水平、共情能力下降，嚴重影響護士臨床照護質量和職業歸屬感[5-7]。護士作為第二受害者應對患者安全事件不良影響能力不足，以沉默、忍耐等消極應對方式為主[4，8]；此外，第二受害者的自責、恐懼等心理痛苦水平也顯著增高[9]。因此，以專業心理干預為基礎，提供正式組織支持，改善護士第二受害者痛苦水平非常重要。正念冥想是一組以正念技術為核心的冥想練習方法[10],主要用于人們壓力和不良情緒的管理。2019年7～12月，本研究使用正念冥想技術開展心理干預，以期幫助護士積極應對患者安全事件，改善其心理痛苦、支持體驗和希望水平。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 在征得武漢大學中南醫院主管部門同意后，招募2019年1～6月發生過護理不良事件且自愿參與本研究的護士，經醫院倫理委員會批準后(倫理批號：2019355)選取研究對象。納入標準：取得護士執業資格證；知情同意，自愿參加本研究；直接參與患者護理；近半年內發生過護理不良事件。排除標準：進修或實習護士;Ⅳ級事件。剔除標準：中途退出。完成研究的護士46人，女43人，男3人；年齡21～58(27.80±6.42)歲。工作年限6個月至32年，平均(5.73±1.98)年。文化程度：大專5人，本科36人，碩士以上 5人。職稱：護士20人，護師18人，主管護師7人，副主任護師1人。婚姻狀況：未婚26人，已婚20人。職務：護士41人，護士長助理/教學組長4人，護士長1人。用工形式：正式在編 6人，合同聘用制40人。科室：內科16人，外科16人，婦產科2人，兒科3人，腫瘤科4人，其他(門急診科、ICU、手術室/麻醉科)5人。所有參與護士簽署知情同意書。

1.2干預方法

1.2.1干預課程的構建 干預課程理論模型來源于2017年5月舉行的“The 2017 Resident Wellness Consensus Summit”專家共識峰會對3個核心健康主題課程計劃達成的共識，這3個基于證據的主題工具包含有第二受害者綜合征、正念和冥想、積極心理學[11]，為教育工作者提供必要的資源、閱讀材料和培訓計劃,旨在促進和改善醫生健康。 本研究綜合比較3個工具包后選擇操作性更強的“正念和冥想”工具包，并基于正念和冥想工具包初步構建正念冥想培訓課程，該課程由正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導冥想計劃、正念冥想詢問和反思4個課程模塊組成。

1.2.2干預前準備 組建研究團隊，團隊成員來源于醫院心理護理小組，其中正念培訓導師2人(獲牛津大學正念中心師資認證)、研究生導師1人(心理學博士、國家二級心理咨詢師)、護士長2名(護理心理學碩士)及護士3名(國家三級心理咨詢師)。首先由正念培訓導師對團隊成員進行為期2周的正念冥想相關課程的理論和實踐培訓，其中2名護士長負責后期對第二受害者的理論和實踐培訓。3名護士中1人負責微信群的組建及日常維護，2人負責每周培訓的會場準備工作及資料的收集整理。研究前，向參與者強調需要堅持完成整個干預過程，且在訓練期間保證每天20～30 min的自行訓練，取得參與者充分知情同意。建立微信群，納入所有干預對象，便于聯系。下載“Now冥想”App，輔助完成家庭作業練習。提前2周通過微信群發布課程通知，提醒所有護士提前安排好排班，保證準時參加培訓課程。在正式培訓前1周，其中1名護士長負責召集所有成員開會，介紹本課程的研究內容、目的和意義，讓護士充分理解并配合培訓。發放宣傳小冊子使護士了解正念冥想心理干預方法的原理和技巧；發放便簽本讓護士隨身記錄冥想日志，包括課堂討論記錄、自行練習記錄和第8周焦點小組討論內容。于8周干預結束后回收便簽本，護士自主選擇是否實名記錄。對于因特殊原因缺勤的護士，由授課負責人集中進行線上小組學習。負責人通過騰訊會議App發起快速會議，再將騰訊會議小程序發送至微信群，組織缺勤護士識別小程序進入會議室即可進行語音和視頻對話及PPT授課。

1.2.3干預內容及實施方法

正念冥想訓練由2名護士長負責實施，每次課程集中進行理論授課及現場正念冥想練習，約30 min；集中學習結束后再分小組(將護士分5個小組，每組8～9人)討論和鞏固練習，約30 min。每周1次，持續8周。所有護士要求每天自行家庭練習20～30 min，在Now冥想App上自主進行進階式練習，將練習打卡內容截屏反饋至微信群，由微信群負責人督促并鼓勵完成。

1.2.3.1第1周：正念冥想介紹 介紹正念冥想基礎知識及相關工具，正念冥想相關工具有網頁(如Mindfulness Bell、Yoga Journal、正念靜觀網站-中國、華人正念減壓中心等)、書籍(如《此刻是一枝花》、《不分心》、《正念修禪》等)；App(如Now冥想、大象冥想、Mayo Meditation、Headspace等)。課后布置家庭作業和發放冥想日志，同時介紹寫作日志方法。

1.2.3.2第2周：建立正念冥想框架 授課老師與學員一起分析冥想練習的障礙并提出解決方案，構建后期學習框架。本周冥想訓練內容為正念呼吸，要求在平靜自然的呼吸狀態下進行，將呼吸作為一個觀察對象，注意覺察呼吸時每個細微的細節和變化過程。

1.2.3.3第3～6周：縱向引導冥想計劃 每周1個訓練主題。①軀體掃描。引導練習者有意識地對身體的每個部位輪流進行注意，先閉上眼睛，按照順序掃描和感知不同身體部位的感受，以精確覺知身體的每個部位的感受。②正念瑜伽。將正念納入到瑜伽的體位練習中。強調在瑜伽的體位練習中觀察身心感受，了解自己的身體極限。③正念行走。放慢腳步去行走，體驗足底和大地接觸的柔韌，充分體驗自身的感受和周圍世界的變化。④專注力練習。閉上雙眼用心傾聽并感受出現在自己周圍的任何聲音，同時還需要學著去關注那些此時此刻的各種外在感覺，比如聲音、光線或是觸覺。

1.2.3.4第7～8周：詢問和反思 圍繞以下內容分組討論：你覺得在什么情況下應該進行正念冥想？哪種類型的正念冥想比較方便或喜歡？你覺得效果怎么樣？正念冥想給你的工作和生活帶來什么改變？正念冥想對經歷不良事件后改善情緒是否有幫助？第7周分小組討論主題內容為分享自己經歷不良事件的心理體驗，時間約40 min，再靜坐反思自己在整個不良事件過程中的表現，以及今后遇到此類事件時如何有效地處理自己的情緒和行為。第8周分組討論主題為冥想體驗的經歷，再反思冥想給自己的生活帶來的改變，時間約60 min。整個課程結束后鼓勵護士繼續每天自行家庭練習，繼續進行引導性冥想練習或創建一個冥想小組，每月或每季度舉行1次會議，以幫助組員保持練習。

1.3評價方法 于干預前、干預8周后(會議結束時)，由2名研究團隊成員進行問卷調查，評價護士第二受害者體驗及支持、希望水平。①第二受害者經驗及支持量表，本研究采用陳貴儒等[12]漢化的量表，量表包含7個維度、2個結局變量共29個條目，使用Likert 5級計分法，1分(非常不同意)到5分(非常同意)，總分29～145，得分越高說明第二受害者獲得的體驗越差，得到的支持程度越低。量表Cronbach′s α為0.892。②Herth希望量表,本研究采用趙海平等[13]翻譯的中文版量表。量表包含12個條目，分為對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系3個維度。采用Likert 4級(1～4分)評分法，總分12～48分，分數越高表明希望水平越高。量表重測信度為0.92, Cronbach′s α為0.87。

1.4統計學方法 應用Excel整理數據，使用SPSS23.0軟件進行統計分析，連續變量采用均數±標準差進行描述，行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

干預前后護士第二受害者體驗及支持、希望水平總分及各維度得分比較，見表1。

表1 干預前后護士第二受害者體驗及支持、希望水平總分及各維度得分比較 分，

3 討論

3.1正念冥想干預可改善護士第二受害者體驗及支持程度 由于國內的責備文化和對錯誤的懲罰，護士第二受害者無法得到及時有效的組織支持[4]。研究顯示，我國50%～73%的護士有第二受害者經歷，并且有典型第二受害者綜合征癥狀[4，14-15]。發生患者安全事件后，第二受害者均希望得到外界的幫助和支持，其中包括個人支持、機構支持、情感支持及文化支持等，也包括第二受害者家人、同事、上級和醫療單位的支持[8]。Scott等[16]的研究顯示,醫務人員在需要危機支持和外部幫助時,需要一個基于醫療單位或科室的支持系統。支持系統對第二受害者的干預層面越高,支持方式越豐富,取得的效果越明顯[17]。因此，一個良好的支持體系對于減輕護士的情緒負擔、促進披露過程、協助護士進行和解都是必不可少的。正念冥想對注意和情緒的調控作用是促進個體身心健康的關鍵因素。多項研究發現，不管是臨時還是長期正念冥想訓練，均能減輕個體心理痛苦和身體痛苦，同時提高個體的情緒調節能力[10，18-19]。本研究結果顯示，干預后除非工作相關支持維度外，護士第二受害者體驗及支持總分、其他各維度得分顯著降低(均P<0.01)。本研究基于積極心理學理論，將正念冥想心理干預方法用于改善第二受害者創傷體驗，建立護士第二受害者支持計劃和組織管理模式。同時，研究團隊均為護理人員，深刻理解護士第二受害者的心理及生理痛苦，在工作中積極給予第二受害者同事支持。本研究依托醫院心理護理小組，以上級和機構層面給予護士第二受害者心理援助，體現了組織管理文化對護士第二受害者的關懷及支持，有利于促進護士心身健康。干預后護士第二受害者非工作相關支持得分無顯著差異，分析原因主要為非工作相關支持大部分來自護士第二受害者家人和朋友，在不良事件過程中他們始終給予護士陪伴和支持，因此得分無顯著變化。

3.2正念冥想干預可提高護士第二受害者希望水平 Scott等[16]提出，第二受害者經歷護理不良事件后，可能出現職業生涯不確定感和擔心懲罰的焦慮，對職業未來的希望水平低，試圖尋求各種途徑的精神支持。希望是一種個體的內在力量，可指導個體保持積極樂觀的心態，提高工作效率和保證工作質量。低希望水平可能對其護理工作或職業生涯帶來負面影響，不利于護理安全和個人職業發展。正念冥想干預可提高護士對工作的積極態度和積極行動，使其積極應對各種事件，發揮自身優勢和主觀能動性。本次研究結果顯示，干預后，護士第二受害者希望總分及各維度得分顯著高于干預前(均P<0.01)，說明對護士進行正念冥想干預可提高其希望水平。

綜上所述，對護士第二受害者行正念冥想干預，能有效降低其經歷不良事件后的痛苦體驗，同時提高其支持及希望水平。本研究的局限性在于采取自身前后對照，沒有針對單一不良事件類型或嚴重程度進行干預，目前僅評價了短期的干預效果，沒有追蹤長期影響。未來研究期望能夠進行隨機對照試驗，固定某一特定不良事件類型的研究對象進行干預，同時進行長期跟蹤隨訪，以明確干預效果。