加速康復外科理念下多學科共管模式在急診老年髖部骨折圍手術期中的應用

李嫚，田蓓，王愛麗，李東紅，李忠哲

（北京積水潭醫院手術室，北京，100035）

髖部骨折是老年患者最常見的骨折之一，因該類患者常伴有慢性疾病，以及長期臥床導致的肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、骨質疏松、壓力性損傷等并發癥。WAINWRIGHT 等［1］報道，該類患者死亡率高，最高可達30%，能否順利度過圍手術期往往是治療成功的關鍵。目前，在手術時機的選擇上，很多研究和指南建議［2-6］，在住院48h 內完成老年髖部骨折手術，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低患者死亡率。傳統的急診住院和手術流程導致入院至手術時間均明顯超過48h，其將帶來住院費用增加、院內感染以及其他并發癥發生率風險增加等。近年來，加速康復外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在骨科手術的應用日益得到重視，其是指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院及死亡風險，同時降低醫療費用。本研究擬采用ERAS 理念下在急診老年髖部骨折圍手術期中應用多學科共管模式，期望能縮短患者48h 手術時間，降低圍手術期并發癥發生率、縮短住院時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用不同病例前-后對照研究方法，將2015年5月—2017年2月在本院急診住院手術的375 例老年髖部骨折患者設為對照組，2017年3月—2018年10月在本院急診住院手術的401 例老年髖部骨折患者設為試驗組。研究經醫院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。①納入標準：年齡≥65 歲患者；診斷為髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折。②排除標準：腫瘤轉移導致的病理性骨折患者；假體周圍骨折患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照老年髖部骨折實施常規護理，患者急診入院后收入創傷骨科病房，按擇期手術標準對患者進行術前評估和常規檢查，針對全身情況實行常規科室間會診，安排手術和制訂術后康復計劃。

1.2.2 試驗組 采用ERAS 理念下多學科共管模式治療護理模式。

1.2.2.1 ERAS 理念下多學科共管模式的急診老年髖部骨折急診處理方法 急診流程由創傷骨科、內科、麻醉科、檢驗科、放射科共同參與。①患者入院前在急診科進行基礎檢驗和放射檢查，項目按“老年”標識開啟快速檢查通道，做到即約即查，40min 內快速出報告。②等待結果回報期間，骨科、內科和麻醉科醫生同時進行骨折情況，心血管系統和呼吸系統及相關危險因素的綜合評估，處理緊急情況，并指導術前準備事項。③基礎檢驗完成后即刻由麻醉科醫生進行疼痛評估，如果評估視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥40 分，實施B 超引導下髂筋膜區域神經阻滯，以緩解患者疼痛。

1.2.2.2 ERAS 理念下多學科共管模式的急診老年髖部骨折手術前處理方法 ①患者通過急診評估后即收入老年髖部骨折專業病房，接受由創傷骨科醫生、老年科醫生、麻醉科醫生和康復科醫生等多學科醫生組成的ERAS 理念下多學科共管模式。②患者入院后各學科即時啟動共管模式，骨科醫生負責患者病情的診斷和手術方案的制定和實施。老年科醫生負責評估患者的營養狀況，心肺功能和肝腎功能，積極治療并發癥，并做好術前準備和風險評估。麻醉科醫生負責評估患者麻醉風險，選擇麻醉方式并實施超前鎮痛，術中鎮痛和術后鎮痛?？祻涂漆t生負責術前心肺功能和肌力訓練指導及術后早期康復訓練。護理團隊負責具體措施的落實，做好患者的心理評估及護理，飲食護理，皮膚壓力性損傷及下肢深靜脈血栓預防干預等。③從患者住院開始，老年髖部骨折病房即時啟動手術室聯動機制，按照48h 內手術的時間安排，保證手術間和手術室人員及麻醉師安排到位。④一旦老年髖部骨折患者病情需要可即時啟動老年病房內重癥監護床位和重癥監護病房協同機制，隨時提供監護床位，重癥監護病房與老年病房協同可隨時介入和提供保障。

1.2.2.3 ERAS 理念下多學科共管模式的急診老年髖部骨折手術過程的處理方法 ①麻醉由專業組醫生實施麻醉，手術當日再次評估患者的麻醉耐受狀態擬定最佳麻醉方案。②術前，急診科護士與手術室護士共同商討預防患者術中并發癥的對策：如評估患者創傷程度、合并疾病、營養狀況、皮膚狀況、心肺功能等，制訂針對性的預防措施。如術中保溫、皮膚保護，術后與病房護士進行病情交接，有效預防術中與術后并發癥發生的風險。

1.2.2.4 ERAS 理念下多學科共管模式的急診老年髖部骨折手術后的處理方法 ①術后護理：術后由多學科聯合查房，了解患者術后恢復狀況，評估有無并發癥的發生，營養狀況，肢體活動能力等。②營養師在術后給予患者制訂針對性的營養方案，促進患者康復。③術后麻醉醫生給予患者多模式鎮痛，聯合抗凝以預防血栓形成。④康復師制定專業、個體化的康復計劃，鼓勵患者術后盡早坐起，術后第1 天建議患者下床活動，允許患者在疼痛耐受范圍內負重。⑤護理團隊結合多學科聯合查房的結果制訂針對性護理對策： 如促進自我效能，堅持早期康復運動；提高患者營養支持的依從性，定期評估營養狀況；鎮痛應用過程注意不良反應的觀察等。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 ①患者入院到手術時間及48h內手術率：記尋兩組患者從入院到開始手術的時間。②并發癥發生率：包括壓力性損傷、深靜脈血栓、肺部和尿路感染、術后譫妄、認知障礙、心血管意外等。壓力性損傷是指手術后位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。深靜脈血栓是指手術后經B 超探測證實深靜脈有血栓形成［7］。肺部和尿路感染診斷標準參照國家衛生部制訂的《醫院感染診斷標準》［8］，根據患者的臨床癥狀及表現，同時結合醫院各項檢查，包括肺部X 線檢查、尿常規、尿細菌培養、泌尿系彩超等。術后譫妄和認知障礙是指手術后出現的急性器質性腦功能障礙，患者表現為認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面障礙［9］。心血管意外是指圍手術期出現的心肌梗死、惡性心律失常、心臟驟停等意外事件。

1.3.2 次要指標 ①總住院時間： 記尋兩組患者從入院到出院的時間。②圍手術期死亡率：統計兩組患者圍手術期死亡患者比例。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例數與百分率描述，組間比較（當理論頻數<1 時，采用校正χ2檢驗）；計量資料采用均數和標準差描述，組間比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

①對照組375 例，男117 例（31.2%），女258例（68.8%），年齡65～99 歲，平均（71.2±5.6）歲。骨折類型：股骨頸骨折201 例（53.6%），股骨轉子間骨折161 例（42.9%），轉子下骨折13 例（3.5%）。合并疾?。焊哐獕翰?36 例（62.9%），糖尿病195 例（52.0%），冠心病86 例（22.9%）。②試驗組401 例，男114 例（28.4%），女287 例（71.6%），年齡65～101 歲，平均（71.5±5.8）歲。骨折類型：股骨頸骨折215 例（53.6%），股骨轉子間骨折172 例（42.9%），轉子下骨折14 例（3.5%）。合并疾?。焊哐獕翰?57例（64.1%），糖尿病209 例（52.1%），冠心病95 例（23.7%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者入院到手術的時間及48h 內手術率比較

兩組患者入院到手術的時間及48h 內手術率比較見表1。由表1可見，兩組患者入院到手術的時間及48h 內手術率比較，均P<0.05，差異具有統計學意義，試驗組患者入院到手術的時間短于對照組，48h 內手術率高于對照組。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者并發癥發生率比較見表2。由表2可見，試驗組患者并發癥（包括壓力性損傷、深靜脈血栓、肺部和尿路感染、術后譫妄和認知障礙、心血管意外）發生率低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者入院到手術的時間及48h 內手術率比較 （±S；n/%）

表1 兩組患者入院到手術的時間及48h 內手術率比較 （±S；n/%）

注：* 采用t 檢驗，** 采用校正χ2檢驗。

組別試驗組對照組t/χ2P n 401 375入院至手術時間（h）45.0±5.2 68.0±12.3-4.423*0.025 48h 內手術比例343（85.5）46（12.3）416.124**0.001

2.4 兩組患者總住院時間及圍手術期死亡率比較

兩組患者總住院時間及圍手術期死亡率比較見表3。由表3可見，試驗組患者總住院時間短于對照組，圍手術期死亡率低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P<0.05）。

表2 兩組患者并發癥發生率比較 n/%

表3 兩組患者總住院時間及圍手術期死亡率比較（±S；n/%）

表3 兩組患者總住院時間及圍手術期死亡率比較（±S；n/%）

注：* 采用t 檢驗，** 采用校正χ2檢驗。

組別試驗組對照組t/χ2P n 401 375總住院時間（d）6.7±0.9 13.7±1.5-7.778*0.019圍手術期死亡率6（1.5）24（6.4）12.538**0.022

3 討論

3.1 ERAS 理念下多學科共管模式在急診老年髖部骨折圍手術期應用可提高48h 內手術率

本研究對照組由于采用傳統的圍手術期流程，術前檢查和評估，科室間會診，手術時間安排等均按照擇期手術標準實行，不能及早手術，從而也延長住院時間。ERAS 理念是由丹麥外科醫生KEHLET［3］在20世紀90年代首先提出，其主要包括建立快速手術流程、快速通道麻醉、微創手術技術、最佳鎮痛技術及強有力的術后護理措施。由外科醫生、麻醉師、ICU 醫生、護士、患者及家屬等共同參與和協作，利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新進行優化、組合，盡力減少由手術引起的患者應激反應，加快患者康復。老年髖部骨折患者在傷后24～48 h 內接受手術，其死亡率明顯降低。PRESTMO 等［10］通過前瞻性隨機對照研究發現，與常規的骨科治療模式相比，成立專門的老年髖部骨折病房能夠改善治療結果。本研究試驗組老年髖部骨折患者通過專用快速檢查通道，基礎檢驗和放射學檢查做到即約即查快速報告，急診內科醫生進行內科評估和麻醉科醫生進行麻醉評估同時進行。建立老年髖部骨折的手術應視為“急診手術”的基本概念，在入院前急診接診階段即強調多學科協作和共管模式的應用，用最短的時間完成術前檢查，并同時進行初步的內科和麻醉評估，所有的基礎檢查和會診評估在24h 內完成。另外，對患者的合并癥和特殊情況進行相應的處理，為手術創造有利的條件。試驗組老年髖部骨折患者進入老年髖部骨折?？撇》亢?，由老年髖部骨折專業治療團隊和護理團隊進行管理，相關科室會診、各項檢查、術前麻醉醫生評估等各環節能無縫銜接，有效減少等待時間。骨科醫生即時啟動手術室聯動機制，按照48h 內手術的時間安排，保證手術間和手術室人員安排到位，骨科手術室每日安排特定的手術單元，保證手術隨時安排隨時進行。本結果顯示，試驗組患者入院到手術的時間短于對照組，48h 內手術率高于對照組（均P<0.05）。

3.2 ERAS 理念下多學科共管模式在老年髖部骨折圍手術期應用可降低并發癥

老年髖部骨折患者由于高齡、多存在2 種及以上合并癥、認知能力下降，貧血等原因，圍手術期并發癥發生率較高。研究報道［6］，老年髖部骨折患者術后并發癥發生率可高達20%。老年髖部骨折術后引起的并發癥如肺部感染、深靜脈血栓、臟器栓塞等，其1年死亡率增加3 倍。研究認為［11-13］，盡早手術治療，老年髖部骨折能獲得堅強固定，配合術后早期功能鍛煉，給予充足的營養支持，可減少并發癥的發生。本研究試驗組應用老年髖部骨折救治綠色通道和多學科共管模式，通過流程的優化保證患者及早進行手術，優化手術方案，有效的麻醉及術后給予鎮痛，術后使患者盡早開始離床康復活動，給予個性化的護理干預措施，減少和避免了患者并發癥的發生。具體體現：老年科醫生通過營養支持，糾正貧血，控制血壓，積極治療合并癥，聯合抗凝藥物防止術后靜脈血栓形成，使老年髖部骨折患者安全度過圍術期和減少術后并發癥。麻醉科醫生對急診入院患者及時行B 超引導下髂筋膜區域神經阻滯，為老年髖部骨折預計48h內手術患者提供有效的急性疼痛處理，明顯降低患者應激反應，改善患者全身情況和提高患者手術的耐受性，減少了患者術后發生譫妄和認知障礙的發生。麻醉科醫生通過評估選擇諸如腰骶神經阻滯麻醉輔助喉罩吸入等麻醉方式，對高危患者可有效減少術后心腦血管并發癥，術后采取多模式鎮痛方案，保證術后患者的無痛狀態，減少疼痛相關并發癥的發生?？祻涂漆t生在術前指導患者進行肺功能、腘繩肌、下肢股四頭肌等收縮訓練；進行健肢直腿抬高、踝泵訓練，防止術后深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生；術后給予患者功能鍛煉和康復活動提供專業的指導和幫助，制定專業、個體化的康復計劃，有助于防止并發癥的發生和功能的恢復。專業護理團隊在配合多學科人員中靈活為患者制定個體化的護理方案，并在多學科人員合作中起協調管理作用，取得較好的效果。本研究結果顯示，試驗組患者并發癥（壓力性損傷、深靜脈血栓、肺部和尿路感染、術后譫妄和認知障礙、心血管意外）發生率低于對照組（均P<0.05）。

3.3 ERAS 理念下多學科共管模式在老年髖部骨折圍手術期應用可縮短住院時間及死亡率

老年髖部骨折患者常伴有慢性疾病，以及長期臥床導致的肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、骨質疏松、壓瘡等并發癥，使患者死亡率顯著提高。WAINWRIGHT 等［1］報道，1個月的死亡率為10%，4 個月為20%，1年為30%。影響老年髖部骨折死亡率的相關因素主要有： 治療方法、麻醉方式、性別、年齡及是否存在手術時機延遲，而與骨折具體類型并無相關性。UZOIGWE 等［14］對1944例髖部骨折患者進行前瞻性隊列研究分析，分別按入院后12h、24h、36h、48h、60 和72 h 之內手術與之后手術進行分組，發現在任何時間點，早期手術組患者死亡率均低于晚期手術組患者（P<0.05）。研究認為［14-16］，手術時機延遲是最重要的影響因素。本研究建立和應用老年髖部骨折救治綠色通道解決手術時機延遲，整合相關的醫療資源和力量、優化流程、合理選擇治療方案，使老年髖部骨折患者得到盡早的手術治療。本研究結果顯示，試驗組患者總住院時間短于對照組，圍手術期死亡率低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P<0.05）。

4 結論

本組研究顯示，ERAS 理念下多學科共管模式下進行老年髖部手術圍手術期管理，可明顯提高48h 手術率，有效降低并發癥的發生率和圍手術期死亡率，縮短住院時間及提高治療效率，在臨床上具有重要意義，值得進一步推廣使用。本研究不足之處，研究方法采用不同病例前-后對照研究方法，未能做到隨機抽樣分組，因此兩組研究對象的基線資料及干預效果的比較可能出現一定程度的偏倚。