靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用合理性分析

吳惠穎，喻志勇，鄭歡歡

(福建省莆田市涵江醫院，福建 莆田 351111)

抗腫瘤藥物在治療過程中能抑制或殺滅癌細胞，但對機體的正常細胞也有殺滅作用，若使用不當則易增加患者不良反應的發生幾率。如何合理使用抗腫瘤藥物，成為臨床腫瘤患者治療的關鍵。本文分析我院日間病房靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用的合理性，及時發現問題并總結反饋于臨床,在提出合理性建議的同時采取針對性的干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院電子病歷系統中選取日間病房2018年5月-2019年2月收治腫瘤患者的用藥醫囑2013例為對照組，2019年3月-2019年12月收治腫瘤患者的用藥醫囑2194例為觀察組，其中觀察組為臨床藥師參與點評分析，并及時給予臨床干預，定期整理匯總點評分析結果反饋給臨床科室。

1.2 方法

依據各類抗腫瘤藥物的說明書，參考《新編藥物學》、《抗腫瘤藥物的合理使用》、等相關文獻，分析對照組、觀察組兩組醫囑中靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用的合理性，并將分析結果采用Excel表格分類、統計。

1.3 觀察指標

對比對照組、觀察組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用不合理情況的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，比較采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用不合理情況比較結果見表1。觀察組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用不合理情況發生率降至1.41%，優于對照組。差異具有統計學意義(X2=29.25，P<0.01)。見表1：

表1 兩組靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用不合理情況比較

3 分析討論

靜脈給藥在腫瘤患者的治療過程中是較為常見的給藥方式。因抗腫瘤藥物的毒副作用發生率較高，故臨床用藥需從嚴把控。

3.1 我院靜脈用抗腫瘤藥物臨床應用合理性分析

3.1.1稀釋溶媒選擇不適宜

抗腫瘤藥物溶媒選擇不合理極易造成藥物含量和療效發生變化，從而導致嚴重不良反應發生[1]。而臨床醫師在日常的治療過程中只注重藥物的治療效果,卻忽視了對溶解藥物所用的溶媒。

3.1.1.1注射用卡鉑(齊魯制藥)+0.9%氯化鈉注射液。卡鉑在水溶液中的降解產物與氯化鈉中的氯離子發生水合反應，導致藥效降低也增加患者不良反應的發生率[2]，故推薦溶媒應為5%葡萄糖注射液。而卡鉑注射液(伯爾定), 由于不同廠家的生產制劑工藝不同，其說明書配制指導項中指出, 可以用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液進行溶解稀釋。所以，同一種藥品因生產廠家不同，在使用時須按照各自的說明書要求溶解藥物，以獲得穩定的藥物溶液，提高臨床的療效。

3.1.1.2高三尖杉酯堿注射液+0.9%氯化鈉注射液。高三尖杉酯堿與0.9%氯化鈉注射液合用時會使致敏物質增加而易引起變態反應，故建議溶媒宜選擇5%葡萄糖注射液。

3.1.2稀釋溶媒用量不當

在抗腫瘤藥物中，有些藥物因配置后穩定性比較差，溶媒用量過多，造成靜滴時間長，穩定性下降, 增加藥物毒性。還有些藥物說明書通過對配置后溶液的最終濃度或靜滴時間長短的要求限制了溶媒的用量。

3.1.2.1注射用環磷酰胺1.2g+0.9%氯化鈉注射液500ml。環磷酰胺水溶液穩定性差，有資料表明，其僅能穩定2～3小時，當選用溶媒量為500ml時，其靜脈滴注時間將大于3h，則影響其穩定性，故建議溶媒量不宜超過250ml為佳。

3.1.2.2注射用鹽酸吉西他濱1.416g+0.9%氯化鈉注射液250ml。其說明書明確規定靜脈滴注30min，研究結果表明，若滴注時間過長會導致藥物毒性增加，且其骨髓抑制的毒副作用也會隨著滴注時間的延長而逐漸增強[3]，故稀釋溶媒用量以100ml為宜。

3.1.2.3紫彬醇注射液120mg+0.9%氯化鈉注射液500ml。紫彬醇其說明書明確要求應稀釋成0.3～1.2mg/ml 溶液，該醫囑的給藥濃度為 0.24mg/ml，明顯低于說明書要求的給藥濃度，故建議臨床溶媒量最多選用400ml為宜。

3.1.3給藥劑量不合理

抗腫瘤藥物的有效血藥濃度是影響臨床療效的重要因素。給藥劑量過小,藥物濃度低，達不到預期的治療效果。而給藥劑量過大則會增加不良反應的發生率。

3.1.3.1注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500ml治療直腸癌患者，每14d為一個化療周期。從說明書中可知,其2周療法推薦劑量為85mg/m2。病例患者身高160cm，體重55kg，計算其體表面積劑為1.648m2，因此，該患者奧沙利鉑給藥劑量應為140mg，醫囑中的給藥劑量過大。

3.1.3.2非小細胞肺癌患者給予多西他賽注射液100mg+0.9%氯化鈉注射液250ml。多西他賽的推薦劑量為每3周75mg/m2，病例患者身高171cm，體重57kg，計算其體表面積為1.74m2，因此，該患者多西他賽給藥劑量應為130.5mg，該醫囑中的給藥劑量偏小。

3.1.4護理人員給藥操作不規范

護理人員日常的規范操作在整個治療過程中起到至關重要的作用，同時合適的輸液材料與避光措施也是提高藥物穩定性的關鍵，從而保證臨床治療的安全性。

3.1.4.1對于一些藥品的非整量使用，在抽取溶液時存在換算錯誤。醫囑中給予注射用曲妥珠單抗420mg，由于注射用曲妥珠單抗規格為440mg/瓶，臨用前需用同廠配送的稀釋液(20ml的滅菌注射用水)溶解，護士在配制輸液時按照傳統的計算方法得知配好的溶液濃度為22mg/ml，則抽取溶液19.1ml后稀釋。但應注意其說明書在溶液配制項中特別指出配好的溶液濃度只有21mg/ml.故該醫囑中420mg的注射用曲妥珠單抗則應抽取配好的溶液20ml稀釋后滴注。

3.1.4.2藥物聯用時操作不當。大腸癌患者聯合使用奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶,兩種藥品依次滴注之間若沒有進行沖管，則會造成輸液管中稀釋溶媒交叉，5-氟尿嘧啶的稀釋溶媒含有氯離子，會使奧沙利鉑容易產生絮狀沉淀,引起靜脈炎癥等藥物不良反應[4]。所以在奧沙利鉑滴注完后建議應給予5%葡萄糖注射液沖管給藥,以使兩者滴注間隔一定時間，保證用藥安全。

3.1.5忽視禁忌癥

晚期腸癌患者使用鹽酸伊立替康注射液。臨床資料顯示該患者總膽紅素值55μmol/L,為正常值1.71～17.1μmol/L最高限的三倍多,說明書指出對于膽紅素超過正常值上限的1.5倍的患者該藥是禁忌使用的,所以該患者不宜使用此藥。

3.2 改進措施

3.2.1充分發揮藥師的作用

藥師應對醫院靜脈用抗腫瘤藥物的用藥醫囑進行逐一審核，對不合理的用藥醫囑應及時與臨床醫師進行確認，如無充分合理的循證醫學證據,則要求醫師糾正不合理的醫囑后才給予發藥,進行合理、有效的臨床用藥干預。

3.2.2定期匯總不合理醫囑并加強合理用藥宣傳

對于醫囑中常見的不合理情況定期進行整理，分析不合理的原因并闡述適宜的修改意見，匯成書面報告或以院內《藥訊》的形式反饋給臨床科室。并定期與科室共同開展抗腫瘤藥物的使用與注意事項等相關知識的講座,加強醫、藥、護的互動學習與交流，提高合理用藥意識。

綜上所述，在抗腫瘤藥物的臨床應用中，藥師參與醫囑的實時審核并及時有效地與臨床溝通與反饋，可以有效提高藥物臨床應用的合理性。目前，我院正加強前置審方軟件和建立靜脈用藥調配中心，在后續的工作中，對用藥醫囑將實行連續實時的事前審核。同時，藥師也要不斷地拓展自身專業知識，并加強與臨床醫生、護理人員之間的溝通，可進一步提高臨床用藥的合理性，從而保障醫院的醫療服務質量。