右美托咪定聯合骶管阻滯對小兒圍術期炎癥反應和術后鎮痛的研究

李雪麗，黃鳳貞，陳永亮

(深圳寶安區中心醫院麻醉科，廣東 深圳 518102)

有研究表示，手術對小兒的疼痛刺激為成人的3～5倍，圍術期疼痛可引發強烈的應激反應，造成生理功能紊亂，可對預后造成嚴重影響，故良好的鎮痛對改善預后、促進盡快康復有重要意義[1]。骶管阻滯具有操作簡便、效果理想等特點，常用于小兒會陰、下腹部、下肢等外科手術，在臨床應用較為廣泛[2]。骶管阻滯通常為單次給藥，但阻滯持續時間相對較短，需聯合其他補救措施方能達到理想鎮痛效果。右美托咪定通過骶管注射可作用于中樞神經元進而產生鎮痛、鎮靜效應，還可延緩骶管內藥物吸收[3]。本研究將右美托咪定聯合骶管阻滯用于小兒手術，旨在探究對患兒圍術期炎癥反應及術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年8月-2018年9月抽取60例擇期行下腹部手術的患兒，以數字隨機表法分為觀察組及對照組，各30例。均為男性。觀察組年齡1～12歲，平均年齡(6.58±0.37)歲；手術類型：腹股溝疝修補術9例，尿道下裂成形術13例，其他8例。對照組年齡1.5～12歲，平均年齡(6.56±0.35)歲；手術類型：腹股溝疝修補術10例，尿道下裂成形術14例，其他6例。兩組年齡、手術類型相比，差異不明顯(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：均為擇期行下腹部手術，并符合手術指征；均為男性；美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ級；患兒父母均知情并簽署同意書。排除標準：骶管畸形；存在骶管阻滯禁忌癥；合并凝血功能障礙；合并自身免疫系統疾病；合并內分泌疾病；精神疾病；臨床資料不完整或丟失；應用術前藥物。

1.3 方法

兩組均不應用術前藥，入室后連接S/5多功能生理監護儀，對心電圖、心率、呼吸頻率、無創血壓、血氧飽和度等進行監測。建立靜脈通道后面罩吸入8%七氟醚行麻醉誘導，氧流量控制在6～8L/min之間。待意識消失后，根據心率、血壓調節七氟醚濃度至3%，維持3～4min當血壓下降、心率減慢、下頜松弛時置入喉罩，根據體重選擇適當的喉罩。取左側臥位，應用5號注射器針頭穿刺至骶管，回抽無腦脊液及血液后，注入局麻藥2ml，之后注入剩余藥量。對照組推注0.375%羅哌卡因1ml/kg，觀察組推注0.375%羅哌卡因1ml/kg+右美托咪定2μg/kg，每推注2ml回抽1次，檢查有無腦脊液與血液，并密切監測生命體征。混合吸入七氟醚與50%空氣氧氣行麻醉維持，流量控制為5L/min，根據體征調節七氟醚濃度，術中維持呼氣末二氧化碳在35～40mmHg之間。

1.4 觀察指標

于術前、切皮時、術畢、術后24h抽取兩組靜脈血3ml，應用酶聯免疫吸附法對其腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素10(IL-10)進行測定。應用三點評分量表對兩組術后24h進行疼痛評估，0分表示無痛或不明顯疼痛，1分表示中等疼痛，2分表示劇烈疼痛，分數越低提示鎮痛效果越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0軟件分析處理數據，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點炎癥指標

兩組術前各指標差異不顯著(P>0.05)，兩組切皮時、術畢、術后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均顯著高于術前(P<0.05)，觀察組切皮時、術畢、術后24h上述指標均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點炎癥指標(x±s，ng/L)

2.2 兩組術后24h疼痛評分

觀察組術后24h疼痛評分為(0.56±0.02)分，與對照組(0.83±0.05)分相比，相對更低(t=27.462，P=0.000)。

3 討論

手術后疼痛可對小兒生理、心理等多方面造成嚴重影響，有研究表示，外科手術所致的疼痛刺激可決定術后炎癥反應的產生及維持[4]。合理的麻醉方式及圍術期鎮痛為手術成功的關鍵，目前已成為國內外學者關注研究的重點。

小兒骶管裂孔較大，局部解剖標志相對明顯，故對手術患兒實施骶管阻滯操作較為簡單，且安全性較高[5]。小兒骶管腔容積較小，注射局麻藥后阻滯平面可擴至上胸段，可對交感-腎上腺髓質軸傳導進行阻斷，對兒茶酚酞釋放產生抑制作用，有效維持患兒圍術期循環的穩定性[6]。骶管阻滯因操作簡便、阻滯肌松弛作用好、并發癥少，目前為臨床小兒下腹部、會陰等外科手術首選的一種麻醉方式[7]。但骶管阻滯通常為單次給藥，持續時間較短，即便應用羅哌卡因等長效局麻藥也僅能持續4～8h，難以滿足術后有效鎮痛[8]。若增加局麻藥劑量可延長運動神經阻滯時間，還可增加術后感染風險，不利于預后。

局麻藥聯合其他藥物行骶管阻滯延長阻滯時間為當前臨床研究的熱點，常用鎮痛藥包括阿片類藥物、非甾體類消炎藥、α2腎上腺素受體激動劑等[9]。阿片類藥物鎮痛效果理想，但可引發惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用，使臨床在用藥時產生顧慮。非甾體類消炎藥鎮痛作用較弱，且有胃腸道副作用，存在一定局限性。右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可促進NE神經超極化，發揮鎮痛、鎮靜等效應，利于減少全麻藥劑量，延長鎮痛時間[10]。右美托咪定可作用于血管平滑肌，可引發微循環收縮，使局麻藥吸收減慢，還可對神經細胞膜電壓門控鈉離子通道進行阻斷，對動作電位產生抑制作用，進而產生局麻效應，發揮理想鎮痛、鎮靜效果[11]。

TNF-α被認為炎癥的最早表現，IL-6被認為是主要的炎性介質，可激活炎癥反應，而IL-10為一種抗炎因子，在炎癥反應中可對TNF-α、IL-6等釋放進行抑制，減輕炎癥反應[12]。本次研究結果顯示，觀察組切皮時、術畢、術后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對照組，提示右美托咪定可有效減輕圍術期炎癥反應。觀察組術后24h疼痛評分明顯低于對照組，提示右美托咪定聯合骶管阻滯可提升鎮痛效果，利于減輕術后疼痛程度。

綜上所述，右美托咪定聯合骶管阻滯在小兒手術中應用效果理想，可有效緩解患兒圍術期炎癥反應，且鎮痛效果較好。