人工手法直腸黏膜結扎懸吊在環狀混合痔手術中的應用

李貴信 袁吉林

外科手術治療是環狀混合痔最有效的治療方法之一，最常見的是傳統的外剝內扎術[1-2]。但由于其手術創傷大、保留皮膚黏膜等因素存在疼痛、肛緣水腫或皮贅、肛門狹窄或肛門功能受損等并發癥而影響了患者治療的接受度[3-4]。近年來臨床出現的多種借助器械裝備的痔的微創治療技術，如吻合器痔上黏膜環切吻合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜切除吻合術（tissue-selecting therapy Stapler，TST）、痔環切術等[5-7]，因受治療的局限性、遠期療效的不確定性及可能出現的嚴重并發癥等因素所限，均未被大力推廣應用。通過試驗研究發現，人工手法進行選擇性直腸黏膜結扎懸吊應用于環狀混合痔手術，使本來復雜的手術變得簡單，手術時間縮短，術后肛門外觀、功能良好，安全可靠，治療效果滿意，值得推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月收治的120例環狀混合痔患者入組，納入標準：（1）符合《痔診治暫行標準》[8]；（2）年齡小于80歲；（3）纖維結腸鏡檢查排除大腸炎癥、潰瘍、腫瘤等器質性病變。排除標準：嚴重心肺肝腎疾病及系統性疾病等。采用隨機數表法分為對照組60例和試驗組60例。對照組男27例，女33例；年齡36～78歲，平均（55.7±7.7）歲。試驗組男25例，女35例；年齡36～79歲，平均（55.5±7.8）歲。經統計學處理，兩組男女例數、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 試驗組采用人工手法進行選擇性直腸黏膜結扎懸吊結合傳統外剝內扎術。手術要點：（1）術前鈍性擴肛充分暴露肛管；（2）一般選擇在距離齒狀線2～3 cm處脫垂較重的內痔上方沿肛管縱軸用中彎夾持直腸黏膜及脫垂內痔上部，根據痔脫垂情況決定夾持黏膜范圍大小，中彎夾持后用10號絲線結扎，注意行手法直腸黏膜結扎懸吊時點位不在同一平面上，同時實施黏膜夾持懸吊前術者手食指越過夾持黏膜上方，以避免夾持到對側黏膜，同時避免造成直腸狹窄；（3）行微創理念指導下的痔外剝內扎術時切口選擇以痔核分布位置、內外痔大小情況及有無合并肛隱窩炎、肛乳頭肥大等設計；用中彎或艾利斯在預切口位置提起外痔做“V”形或放射形切口，鈍銳交替剝離皮下靜脈從、血栓及增生的纖維結締組織至齒狀線上2～3 mm，用中彎夾持內痔及剝離組織，10號絲線結扎，剪除多余部分，同法處理其他痔核，注意直腸黏膜結扎懸吊位置和內置結扎位置之間盡量留有橫橋黏膜組織，各結扎點之間錯開，盡可能多的保留齒狀線附近黏膜組織；（4）合并有內括約肌纖維化者同時行2～3個切口位置的內括約肌部分部分切斷松解，相鄰位置深陷充血的肛隱窩給予切開引流；最后仔細實施電刀止血，復方亞甲藍創面封閉。

對照組術式采用傳統痔外剝內扎術，即在齒狀線附近以組織鉗提起混合痔，取反“V”形切口，從外痔頂部切開皮膚，至外痔外側緣，剝離外痔組織，同時將外痔部分完全剝離至齒狀線上約0.3 cm，在內痔基底部雙重結扎，切除部分痔核；不進行人工手法選擇性直腸黏膜結扎懸吊。

1.2.2 圍手術期處理 兩組患者均在術前進行腸道準備；麻醉選用骶麻加局麻；創緣應用復方亞甲藍封閉及術前口服曲馬多鎮痛；術后預防性抗生素、創口中藥坐浴及常規傷口換藥護理等。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 對患者手術相關指標進行數據統計并記錄，包括手術時間（min）、術中出血量（mL）、術后疼痛程度（VAS評分）、肛緣水腫的發生率（%）。

1.3.2 治療效果總滿意度 采取調查問卷的形式對患者術后效果的滿意度進行評價。選項分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，治療效果滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組患者對治療效果滿意度比較

2 結果

2.1 兩組手術相關指標

試驗組手術時間、術中出血量、術后VAS評分、肛緣水腫發生率均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者對治療效果滿意度

試驗組滿意度98.3%，明顯高于對照組88.3%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來相繼出現了多種借助器械的痔的微創治療技術，如PPH、TST、各種套扎技術及器械配合傳統手術的改進等，目的是減少創傷和疼痛、保護肛門功能及保證治療效果[9]，理論基礎是肛墊下移學說，尤其TST加微創手工處理術得到認可[10-12]。筆者借鑒其治療理念，不借助器械，采用人工手法實施選擇性直腸黏膜結扎懸吊配合微創外剝內扎術治療環狀混合痔，其技術要點是：（1）對痔脫垂較重的部位選擇性進行人工手法直腸黏膜結扎懸吊，可有效提升脫垂的肛墊[13]，同時選擇性地將痔上動脈給予結扎，有效阻斷了痔的血供，進而減縮和上提了需外剝內扎處理的痔體組織，進而減少了肛墊及齒線部位肛管黏膜組織的損傷。（2）改進的微創外剝內扎術盡量保留多的切口間皮膚黏膜組織，實施放射狀切口，皮下黏膜下靜脈叢潛行剝離結扎。（3）多點部位的內括約肌部分切斷松解可以有效解除內括約肌痙攣導致的疼痛及痙攣導致的靜脈回流不暢引起的肛緣水腫。

該術式的優點是：（1）手法選擇性直腸黏膜懸吊結扎與器械比較，結扎懸吊準確可靠，操作可控性和靈活性強。（2）結扎懸吊位置較低，懸吊效果好。（3）通過選擇性直腸黏膜結扎懸吊，上提肛墊，同時阻斷了痔動脈血流，使脫垂較大的痔體明顯縮小，使原有較難操作的痔的外剝內扎變得簡單，明顯縮短了手術時間，減少了手術出血；肛墊損傷減少，肛門功能得到有效保護。（4）術后肛緣水腫并發癥減少，疼痛也明顯減輕，加上減少了患者承擔器械使用的相關費用，患者的滿意度明顯提高。（5）通過60例臨床觀察，該術式操作簡單，手術風險小，大大減少了器械應用可能引起的狹窄、感染、吻合釘裸露、吻合口出血及陰道腸管損傷等嚴重并發癥的出現[14-15]。

綜上所述，人工手法選擇性地直腸黏膜結扎懸吊配合微創外剝內扎術治療環狀混合痔治療效果好，并發癥少，治療費用低，患者滿意度和治療接受度提高，值得臨床推廣。