探討如何增強關節外科的診治

【摘要】 目的：探討如何增強關節外科的診治。方法：利用關節鏡做微創手術行滑膜組織多點取樣病理檢查;同時行滑膜刨削切除、關節軟骨表面尿酸鹽結晶體刮除。結果：38例術前診斷急性痛風性關節炎18例（47.37%），漏診20例（52.63%），30例得到隨訪，時間1～10年。采用臨床評分系統對關節功能進行評估，術后1年平均評分97.6（95～100分）。結論：關節鏡微創技術對急性痛風性關節診斷和治療有極其重要的價值。

【關鍵詞】 關節鏡的檢查;關節炎;痛風性

【中圖分類號】R14.3 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）12-248-02

近20年來，我國人工關節外科與其他骨科分支學科一樣，取得了長足的發展。隨著人類社會的發展和人口的老齡化，骨關節病已成為危害人類健康的嚴重疾病，其危害日益受到世界各國的廣泛關注。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組38例（41個關節），男35例，女3例，年齡28～71歲。共有34個膝關節（37個關節）和4個踝關節。病程2～19天。術前滑液檢查38例（41個關節）。只有7例（8.4%的尿酸鹽晶體在普通光學顯微鏡下觀察。31例（33個關節）關節液呈黃色、渾濁。

1.2 手術方法

硬膜外或硬膜外聯合麻醉成功后，患者仰臥位。在大腿上使用止血帶（壓力79.8kpa）。常規膝關節前、中、外側入路，30°關節鏡下，后膝關節囊內植入尿酸鹽晶體，后中、外側入路。完全性滑膜切除術后，如果滑膜有明顯的尿酸結晶粘連，后關節囊也應完全切除。滑膜表面在滑膜切除前有黃色小結節，多點滑膜作病理檢查。用抹刀刮去半月板上的關節軟骨和尿酸鹽晶體，用磨頭將腐蝕的軟骨表面磨平。化膿性感染患者術后放置0.4cm硅膠管行關節沖洗。

1.3 術后處理

術后第一天，膝關節疼痛患者口服止痛藥直至疼痛減輕或緩解，滑膜黃體或滑膜上僅附著尿酸鹽晶體的患者口服別嘌呤醇或丙酸黃嘌呤。關節感染時，用0.9%生理鹽水或林格液沖洗1周，直至關節腫脹疼痛消失。

2 結果

2.1 關節鏡下所見

35例（37個關節）關節液呈淡黃色渾濁，滑膜充血水腫，明顯增生，主要分布于股骨內外髁上。它們是術前注射到關節內的潑尼松龍沉積物。滑膜上有淡黃色膿腫4例。其中9例（9個關節）不僅滑膜上有尿酸晶體附著，關節軟骨和半月板也有尿酸晶體附著。

2.2 關節鏡診斷

為急性滑膜炎9例（9個關節）。診斷痛風性關節炎29例（32個關節），合并化膿性感染18例（20個關節）。

2.3 病理檢查

關節鏡下檢查尿酸鹽結晶38例（41個關節），滑膜關節有急性炎癥。

2.4 臨床結果

臨床結果本組無手術并發癥，術后恢復良好。第二天疼痛、腫脹明顯減輕了。大多數患者在3-4周后恢復正常。術前血尿酸<480μmol/L下降50%以上者22例。13例尿酸升高患者2周后降至<480μmol/L。

2.5 隨訪

30例（33個關節），隨訪1～10年，平均5年6個月。6例患者因飲食原因在1年內復發，其余患者在飲食控制后長期不服藥。5年后，8例確診為骨關節炎，均>49歲。其中一位在關節鏡手術治療骨關節炎8年后接受了膝關節置換手術。采用Lysholm臨床評分系統評定關節功能，術后1年平均評分97.6分（95～100分）。

3 討論

3.1 血尿酸與通風性關節炎的關系

對于典型的痛風性關節炎，我們診斷起來并不困難。例如，單關節或大關節的第一次急性發作伴隨著其他細菌感染。此時的血尿酸往往不高，容易引起誤診[1]。根據病史、關節液及血尿酸診斷痛風性關節炎16例（42.1%）。只有10%的高尿酸血癥患者出現痛風的臨床癥狀。因此，有高尿酸血癥并不等同于痛風。本組只有13例（34.2%）尿酸升高。

3.2 關節鏡對痛風性關節炎的診斷價值

痛風性關節炎急性期的關節鏡下關節炎并不特異，應將強的松龍沉淀物與尿酸鹽晶體區分開，以免漏診滑膜疾病[2]。應特別注意滑膜下的黃色小結節，可能是滑膜包裹的尿酸鹽晶體。取滑膜組織用乙醇固定，防止晶體溶解，提高陽性檢出率。本組9例（10個關節），鏡下見滑膜黃色結節，病理見尿酸鹽結晶。經關節鏡及多關節滑膜病理檢查，38例發現尿酸鹽結晶[3]。關節鏡下微創技術易于患者接受，可用于關節腔多點滑膜夾持。為痛風性關節炎的診斷和鑒別診斷提供了又一可靠、準確的方法。

3.3 骶髂關節鏡治療痛風性關節炎的優越性

血尿酸濃度過高會形成過飽和狀態，以尿酸鹽的形式沉積在關節軟骨、滑膜等組織上。不同程度滑膜炎29例（32個關節），滑膜上有尿酸結晶9例（9個關節），尿酸鹽晶體也沉積在關節軟骨和半月板上，并侵蝕到關節軟骨中。這組病例可以說明，尿酸鹽結晶不僅可以引起非特異性炎癥反應，而且如果在發病過程中治療不當，很容易發生細菌感染。關節鏡下滑膜刨削術可以迅速緩解患者的疼痛和腫脹，這可能是由于沖洗大量的生理鹽水，清除炎癥物質或膿腫、尿酸鹽結晶和滑膜壞死組織所致。同時，清除炎性物質和尿酸鹽結晶也可以減少痛風的復發。關節鏡下切除滑膜，將沉積在軟骨表面和半月板上的尿酸鹽晶體徹底刮除，使腐蝕的軟骨表面光滑，可減緩關節軟骨損傷。

參考文獻

[1]宋長志，徐小卒，吳亞，等. 關節鏡下清創及灌洗引流治療急性化膿性膝關節炎[J]. 中華關節外科雜志（電子版），2019，13（2）：237-241.

[2]張先龍，沈灝，王俏杰. 髖關節假體感染的臨床和基礎研究進展[J/CD]. 中華關節外科雜志： 電子版，2018，8：1 -3.

[3]劉巖，陶崑，蒲增惠，等.念珠菌關節炎的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2018，38（23）：1435-1443.

作者簡介：李剛（1982-），男，瑤族，廣西南寧市馬山縣人，骨外科主治醫師，主要研究方向：兒童、成人創傷及骨關節外科疾病診斷、手術治療等。