1例造血干血細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)GVHD及蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒的護(hù)理體會(huì)

羅海玲　劉佳瑜　鐘婷

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）12-162-02

隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，異基因造血干細(xì)胞移植目前已成為治療白血病的有效方法，但與移植相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量.其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，幾乎可影響所有器官，當(dāng)腸道出現(xiàn)GVHD后，如何對(duì)患者進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，也是影響患者預(yù)后的重要因素 [1]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，造血干血細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)GVHD及蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良報(bào)道很少，現(xiàn)就2019年在我科住院的1例急性淋巴白血病患兒在造血干細(xì)胞移植術(shù)后血象恢復(fù)，出現(xiàn)IV度急性移植物抗宿主?。ㄆつw4級(jí)，腸道III級(jí)），出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良：體重低下（重度）等，患兒病情危重，護(hù)士通過(guò)專業(yè)、精心的護(hù)理患兒皮膚無(wú)壓瘡發(fā)生，且病情好轉(zhuǎn)后體重增長(zhǎng)后出院，現(xiàn)將病例總結(jié)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患兒，男，1歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病造血干細(xì)胞移植術(shù)后3月余，營(yíng)養(yǎng)不良” 于 2019-06-28入院?；純?3/2入層流室，24/2開(kāi)始預(yù)處理化療，4/3予山東臍血庫(kù)臍血（男性，同血型）臍血31ml，輸注過(guò)程順利，他克莫司、嗎替麥考酚酯預(yù)防GVHD。14/3-19/3患兒出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax39.5°），咳嗽、氣促逐漸加重，皮疹逐漸增加，3/4患兒出現(xiàn)新發(fā)皮疹，4/4患兒出現(xiàn)大便帶血絲，29/4患兒發(fā)熱后再次出現(xiàn)全身皮膚充血，皮膚GVHD控制不佳，13/5患兒全身廣泛脫屑，大便6-7次/天，10/6植入比例：100%，患兒仍有腹瀉，6-7次/天，黃色稀爛便，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)心悸、胸悶、氣促，小便正常，精神、胃納、睡眠尚可，體重下降至6kg。入院后予營(yíng)養(yǎng)支持治療及積極控制GVHD、抗感染后體重逐漸增長(zhǎng)為8.25kg后2019-10-30出院。

2 護(hù)理措施

2.1 GVHD護(hù)理

2.1.1 皮膚GVHD護(hù)理 患兒移植術(shù)后出現(xiàn)皮膚Ⅳ度排異，全身廣泛性脫屑，極易發(fā)生皮膚破損出血感染，為了預(yù)防皮膚出血感染，（1）按醫(yī)囑使用他克莫司軟膏涂抹全身，保持皮膚在濕潤(rùn)狀態(tài);（2）穿柔軟衣物，防止進(jìn)一步刮蹭皮膚;（3）囑患兒家屬禁止剝脫皮屑;（4）盡量臥床休息，并與氣墊床預(yù)防壓瘡;患兒住院期間無(wú)出現(xiàn)壓瘡及合并皮膚感染。

2.1.2 腸道GVHD護(hù)理 患兒腹瀉頻繁，該患兒未出現(xiàn)血便，我們給予（1）密切觀察和記錄大便的量和性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量;（2）做好肛周皮膚護(hù)理，每次大便后給予溫水清洗皮膚后予皮膚保護(hù)粉及皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚，住院期間患兒肛周皮膚出現(xiàn)輕度潮紅破損，予積極護(hù)理后痊愈。（3）患兒PICC管固定敷料由透明敷料改為痊愈妥固定，PICC管周圍皮膚無(wú)出現(xiàn)剝脫性皮炎及脫管情況。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理

在營(yíng)養(yǎng)支持療法中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于具有完全或部分胃腸道功能的患者來(lái)說(shuō)是一種最合適的營(yíng)養(yǎng)和能量供給方式。營(yíng)養(yǎng)方式可選用頓服喂養(yǎng)、間歇喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)[2]。患兒因進(jìn)食后嘔吐以及腸道GVHD，體重減至6Kg， 入院后予留置胃管逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，（28/6-12/7）藹兒舒440ml～660ml，患兒腹瀉次數(shù)增多，體重增加不理想，13/7改恩敏舒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，剛開(kāi)始予稀釋后恩敏舒440ml逐漸加量至880ml，17/7恩敏舒改為正常濃度配比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持880ml 22hr腸內(nèi)持續(xù)滴入?；純耗c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)配合腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡波動(dòng)在25～83kcal/kg.d。患兒大便性狀逐漸改善，體重逐漸增長(zhǎng)。

2.3 管道護(hù)理

（1）保持胃管固定通暢，鼻飼作為患兒進(jìn)食主要途徑，必須每班檢查胃管刻度位置是否正確，每次使用前需確保胃管在胃內(nèi);患兒使用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入，需使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度為37℃;（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注管需每天更換;（3）保持PICC管道固定通暢，患兒因皮膚GVHD出現(xiàn)全身脫屑，敷貼極易松脫，每班檢查敷貼情況之外，另外使用彈性繃帶固定減低敷貼卷邊的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 心理護(hù)理

患兒發(fā)生GVHD后其家屬表現(xiàn)出焦慮，恐懼等情緒，我們根據(jù)患者病情、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度等適時(shí)做好心理指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，消除或緩解患者因?qū)σ浦埠驡VHD的不了解而產(chǎn)生的精神緊張、焦慮、悲觀等情緒反應(yīng)。增強(qiáng)他們與疾病作斗爭(zhēng)的信心。同時(shí)以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。讓患者及時(shí)了解病情及檢查結(jié)果，把好的結(jié)果告訴患者。使患者得知疾病康復(fù)的情況。我們給患者及家屬介紹同種疾病康復(fù)病例，有機(jī)會(huì)時(shí)可讓康復(fù)患者與其直接交談?？陀^地向患者介紹疾病的有關(guān)發(fā)展過(guò)程及預(yù)后知識(shí)，消除患者的恐懼和憂慮，樹(shù)立治愈疾病的信心。

3 結(jié)果

患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，排黃色爛便，約10次/天，體重為8.25kg，胃管注食注藥。予出院門診隨診。

4 討論

4.1 正確及時(shí)的病情觀察，做好患兒家屬的健康指導(dǎo) 造血干細(xì)胞移植是治療嬰幼兒白血病的重要手段之一，但患兒年齡小，無(wú)法表達(dá)機(jī)體不適及需求使得GVHD更難預(yù)防及控制，因此做好家屬的疾病相關(guān)知識(shí)顯得尤為重要。本案例中患兒出現(xiàn)腸道GVHD是伴隨的腹痛無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)，在排便時(shí)因疼痛而經(jīng)?？摁[。正確及時(shí)評(píng)估患兒病情，教會(huì)家屬記錄患兒排便情況后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥預(yù)防GVHD進(jìn)一步加劇，使得患兒病情得以控制并好轉(zhuǎn)達(dá)到出院指標(biāo)。

4.2 正確選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式

對(duì)于腸道GVHD患兒不能單純使用一種營(yíng)養(yǎng)支持方式，在腸道功能尚存的情況下最好選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)配合。本案例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)滴入及腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈持續(xù)滴注，體重至出院日可見(jiàn)明顯增加。

5 小結(jié)

GVHD是HSCT后的主要并發(fā)癥和死亡原因.引起GVHD的主要原因?yàn)楣┱叩墓撬柚械腡細(xì)胞損傷宿主細(xì)胞組織，導(dǎo)致皮膚、腸道或肝臟的損傷。本案例通過(guò)積極治療、個(gè)性化護(hù)理以及患兒家屬的高度配合，患兒GVHD得以控制，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良得以改善，患兒家屬掌握了GVHD的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也掌握了相關(guān)護(hù)理，增強(qiáng)了治愈治病的信心。

參考文獻(xiàn)

[1]陸姍姍，劉暢，李延召.白血病患兒異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的營(yíng)養(yǎng)支持[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2019，36（2）：149-150.

[2]王恩會(huì)，孫梅.經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在兒童消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2018，33（19）：1515-1517.