重癥患者血糖管理的研究進展

孫蕾　胡少飛

【摘要】 ICU患者病情多危急復雜，變化迅速，體內多存在感染、大手術等異常狀態，多伴發胰島素抵抗、胰島素水平迅速下降等情況，且多依靠腸外營養。此類患者很容易出現應激性高血糖，而且其病情嚴重程度與血糖水平關系密切，對患者預后能夠產生較高影響，因此需對重癥患者血糖加強管理，以循證醫學為基礎，規范醫護人員的技術操作，并提升醫護人員專業素養，在符合個體化需求的前提下，與患者、家屬溝通，強化患者依從性及配合度，促使血糖管理更加安全、合理、有效。本文從建立血糖管理小組，提高專業素養、與患者溝通交流等方面入手，闡述重癥患者血糖控制管理的研究進展。

【關鍵詞】 重癥;血糖管理;應激性高血糖

【中圖分類號】R572 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）12-055-02

ICU重癥患者病情多具有兇險危重、進展迅速、復雜多變等特點，體內多存在感染、多發創傷或休克等嚴重臨床表現，或剛經大手術治療，體內因嚴重的應激反應而導致出現應激性高血糖，這與患者是否患有糖尿病關系不大，而且此類患者多經腸外營養行營養支持，體內胰島素缺乏，或伴發胰島素抵抗。重癥患者病情越嚴重，其高血糖越嚴重，若血糖持續維持高水平，則很容易增加病情惡化風險[1]，因此需對重癥患者血糖加強管理，避免因血糖管理不當而導致病情惡化。本文通過闡述建立血糖管理小組，提高專業素養、與患者溝通交流等內容，為如何加強重癥患者血糖的控制提供依據。

1 建立血糖管理小組

成立重癥患者血糖控制小組，由ICU科主任及科室內副高以上醫護人員擔任小組專家團，在科室內除科主任以外，副高以上級別醫護人員群體內，經不記名投票各推舉出2例醫護人員，擔任小組組員，一方面負責重癥患者的血糖控制工作，另一方面負責科室間及科室內部的協調工作。根據醫護人員個人學歷、專業知識等情況，將小組分為3支小隊，每支小隊應保證醫護人員學歷、專業素養、臨床工作年限等方面的相對平衡。3支醫護小隊根據工作安排，在院內輪流值班，實現信息及人員的無縫隙交接，而且確保每支小隊成員相對固定，進而培養醫護默契。建立每個月定期或不定期召開會議制度，在會議中針對目前院內在重癥患者血糖管理及控制方面的現狀、存在的問題，及未來的改進方向，在深入討論后，對現有制度及治療護理方案進行相應調整，比如ICU患者血糖管理、感染風險[2]等方面的評估，且在評估后將風險等級詳細記錄在病歷中，將相應風險等級區分成不同顏色的腕帶，并在腕帶上標明感染、褥瘡、下肢深靜脈血拴、疾病及血糖風險等諸多風險等級。

其中，護理人力資源安排如下：在了解護理人員年齡、臨床工作年限、自身學歷等相關資料后，以個人臨床勝任力為衡量標準，對ICU護理資源進行分級管理，主要可將護理人員分為4級;（1）N1，工作時間<3年，即低年資護理人員，主要工作職責為病區清潔及輔助患者自理活動;（2）N2，臨床工作時間≥3年且<8年，其學歷均滿足至少?？埔陨系臈l件，同時負責患者病情及生命體征持續監測工作，且向患者及家屬普及醫學知識、ICU轉出后的康復訓練指導工作;（3）N3，該級別護理人員需滿足本科學歷以上條件，且臨床工作時間不低于8年且不足10年的，參加ICU工作時間不低于3年且不足5年，主要工作負責病情更重患者的病情及生命體征監測工作，且向醫學健康知識的普及工作、康復訓練的指導工作，護理評估工作，且負責ICU病情較輕的患者專業護理工作;（4）N4，由副高以上級別護理人員擔任，主要工作負責ICU特別急危重癥患者常規及專科護理工作、護理評估，ICU科室內的護理教學、實習生進修指導及科室內科研指導工作，且參與科室間、與他院的?？茣\[3]。根據上述分級標準，將ICU護理工作進行合理劃分，落實崗位責任制，設定合理獎懲制度，但在劃分時需考慮ICU患者人流量波動情況，以達到保證ICU患者人流量高峰時期，護理人力資源充足的目的。

此外，對于科室內實習的醫護人員，由于其并不具備獨立操作資格，需向實習醫護人員及科室內正式醫護人員重點強調，嚴禁實習醫護人員單獨面對患者。詳細規定院內高危藥品、急救的設備及救護設備等方面管理制度及以應急事件處理流程，并通過演習，促使醫護人員了解并熟悉相應流程，比如如何判斷患者出現低血糖、如何處理醫源性感染及低血糖情況，胰島素使用及劑量調節方法等。將二維碼、條形碼等現代化信息管理手段引入院內，便于一旦出現任何紕漏，能夠在第一時間對癥處理的基礎上，追根溯源，對相應人員進行獎懲，將危險降至最低程度。

2 提高醫護人員專業素養

醫護人員專業素養主要是指其在專業理論知識、技術操作水平、臨床經驗及應急處理能力。血糖管理小組通過頭腦風暴、每周例會等形式，確定院內醫護人員關于重癥患者血糖管理的培訓方案，并由組員自行協調，安排課程培訓時間及上課地點，并通知相關臨床科室，鼓勵醫護人員積極參與培訓課程，定期考核;培訓內容主要包括：品管圈、ECRS法以及PDCA等先進管理理論，院內風險管理辦法[4]，ICU工作流程、ICU內病房及工作區域劃分現狀，以及如何合理優化區域化，醫護患三方間人際溝通技巧，血糖監測[5]，醫學心理學等;培訓后定期考試，若考試未合格，則需繼續學習，直至考核合格。同時在培訓中，開展分級培訓課程，以護理人員N1為例，訓重點在于如何提升護理核心能力，提升其職業認同感，并培養其職業道德，促使其樹立正確服務價值觀，尤其是當面對突然惡化的病情，如何應對。不僅如此，在培訓中，由血糖管理小組成員負責重癥患者規范技術操作的示范工作，邀請專業人員將規范操作拍攝成視頻，放置與網盤及院內辦公平臺，便于醫護人員隨時下載，并利用碎片時間觀看。邀請第三方軟件公司制定院內重癥患者血糖管理APP，將相應的專業知識制作成不同版塊，實現院內信息實時共享，方便不同科室內醫護人員的查閱與交流;邀請院內醫護人員每年在國家級期刊上發表文章，使得本科學歷以上成員具備能夠獨立完成科研課題的能力。

3 與患者溝通交流

糖尿病是指血糖持續高水平的慢性內分泌系統疾病，病程一般較長，需飲食、運動控制，并使用藥物治療[6]。重癥患者中病情多突發，使得很多患者一方面難以接受病情，另一方面需要緊急治療以搶救，需醫護人員語氣堅定、專業知識過硬，在與患者、家屬溝通過程中，態度耐心，舉止親切，但“不容置疑”，以增強患者、家屬對醫護人員的信任感;醫護人員還應注意對患者心理精神狀態方面的了解，及時進行安撫，以達到促使提升患者治療及護理依從度及配合度的目的。在與患者、家屬溝通過程中，需注意語言及非語言交流，并融入樂觀心理學，并尊重其隱私與自尊;在執行診療及護理操作過程中，需嚴格按照護理技術操作，嚴格執行無菌操作規程，盡量將護理操作集中在一定時間內完成，動作輕柔、準確，避免對患者肢體過度牽拉。待患者病情穩定后，需由血糖管理小組專家團及組員，加強巡視，并做好健康宣講，比如在與患者、家屬充分溝通交流的情況下，做好相關知識的宣講工作，以此緩解患者的負面情緒。

比如，在患者初入ICU后，樹立血糖階段性目標及總目標，每隔3天評估1次患者血糖知識及自我管理能力，且定期向患者、家屬播放視頻開展健康管理教育，教育方式為播放視頻、發放紙質資料，且重視家屬與患者的反饋互動等;對于完成階段性血糖控制目標者可予以適當口頭表揚，部分未完成目標者，需督促他先行完成當前目標;每周周五下午，向患者家屬召開大型健康教育課程，通過多媒體、紙質資料、三維投影等形式，再次強調血糖管理、手衛生、咳嗽及深呼吸等知識，在與患者、家屬溝通過程中，需注意安撫其焦躁、恐懼及抑郁等負面情緒，鼓勵家屬全程參與，予以患者來自家庭或伴侶的支持與鼓勵，提升其診療及護理等操作的配合度。但若醫護人員在監測患者生命體征過程中發現患者出現意識障礙，若發現患者血糖>10mmol/L時，或因生命體征不穩定，導致無法清晰判斷低血糖，需立即停止營養輸注，并持續監測血糖如有必要，需對抽取其動脈血液樣本，以及時獲知其血糖水平。而且在輸注胰島素后，需立即輸注適量的含糖液體;若發現患者血糖波動較大，則需減少含糖液體的輸注，不僅如此，還應及時根據患者實際情況予以適當營養[7，8，9，10]。

此外，重癥患者需每隔2h檢測血糖1次，但若患者血糖波動較大，則需將血糖檢測時間改為每小時檢測1次，而且任何時候檢測血糖時，發現血糖水平低于4.5mmol/l，均需改為每小時檢測血糖1次;如有必要，可予以患者適當鎮靜及鎮痛藥物，聯合應用[11]。

當患者病情好轉，即將轉出ICU時，需予以其健康教育及心理安撫。但首選需做好交接流程及病情評估工作，將SBAR溝通模式納入其中，清晰表明患者的身份信息、基本資料，當前意識情況、手術方案及生命體征，后續治療及護理建議等[12]。同時將ICU治療過程中的治療要點、護理要點以書面形式記錄在病歷中，便于接受科室查閱，并將其作為檔案待患者出院后保存在病案中內。在交接及轉運過程中，需保證平穩到達，保證治療及護理的連續性與穩定性，并提高效率，縮短交接消耗時間，在強調安全轉運的同時，實現無縫交接。尤其是高危或高血糖患者后，需在患者轉出ICU科室48h內注意隨訪，將轉出ICU后48h內重返率納入ICU科室工作質量的重要檢測指標之一，這與重返ICU患者死亡率較高有關。在交接過程中，需注意仔細核對信息，并注意安撫患者。此外，在ICU治療過程中，重癥患者除需加強對血糖的控制以外，還需警惕高血糖帶來的感染高風險，及ICU后綜合征的發生，及時予以干預措施，比如加強認知功能訓練，或開展早期康復訓練等。

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