不同營養模式對老年腦卒中營養不良患者營養狀態與免疫功能的影響

徐卉 張穎敏 沈志強 季將衛

隨著我國人口老齡化趨勢的加速，老年腦卒中患者逐漸增多。腦卒中是以局灶性神經功能缺失為特征的急性腦血管病。由于腦卒中后的高應激狀態可使機體呈高分解代謝狀態，造成蛋白質大量丟失，患者早期即出現負氮平衡，營養不良發生率為48%，其中45.5%的患者入院時血清白蛋白（ALB）水平低于正常值[1]。營養不良是由于熱量和/或蛋白質不足而導致的慢性營養缺乏癥。腦卒中患者的營養不良與并發癥、住院時間、病死率和腦卒中后遺癥等不良預后密切相關。其中，腦卒中后神經功能缺損程度與營養狀況惡化的程度呈正相關，血清ALB水平降低是腦卒中患者不良結局的獨立危險因素[2]。因此，為有營養風險的腦卒中患者針對性地選擇營養支持模式十分重要。本研究旨在探討不同營養模式對老年腦卒中營養不良患者營養狀態與免疫功能的影響，以期尋求一套安全、經濟、方便的營養支持模式。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年11月至2018年6月在本院老年病房住院治療的腦卒中且存在吞咽障礙的患者60例，男 26 例，女 34 例；年齡 65～91（79.9±6.9）歲，住院天數 38～49（41.2±2.3）d。采用隨機數字表法將 60 例患者分為治療組Ⅰ、治療組Ⅱ和對照組3組，每組20例。3組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。入選標準：（1）經頭顱MR或頭部CT證實為腦卒中，符合在第四屆腦血管病學術會議上修訂的關于腦卒中的診斷[3]；（2）存在營養不良風險（NRS2002評分≥3 分）；（3）患者或家屬簽署知情同意書；（4）患者預計生存時間＞6個月；（5）洼田飲水試驗評分≥2分。排除標準：（1）并發嚴重肝、腎功能不全者；（2）合并免疫系統疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、甲狀腺疾病、糖尿病并發酮癥、先天性代謝障礙者；（4）對魚油脂肪乳過敏者；（5）發病前后使用過免疫抑制劑治療者。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法 在常規治療的基礎上，治療組Ⅰ給予腸內營養制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ給予腸內營養制劑（1.5kcal/ml）+靜脈輸注魚油脂肪乳（10%，100ml），對照組給予腸內常規膳食（勻漿膳）。根據患者疾病嚴重程度、活動情況、理想體重等指標計算機體所需熱量，并根據患者胃腸道及心腎功能酌情調整確定營養攝入熱量，以每日能量供給25kcal/（kg·d）作為目標量[4]。腸內營養輸入途徑：吞咽功能障礙難以吞咽者插鼻胃管，治療組Ⅰ、治療組Ⅱ腸內營養制劑采用重力輸注，速度為20～30ml/h，同時劑量也逐步增加，從第1天用量500ml開始，第2天逐漸增加250～500ml，直至所需營養的全量；對照組采用自制常規膳食（勻漿膳）間歇推注。治療組Ⅱ的魚油脂肪乳采用100ml/d靜脈滴注，每100ml含有10g精制魚油和1.2g卵磷脂，最大滴注速度不超過0.5ml/（kg·h）。治療過程中患者未出現反流、腹瀉、腹脹、誤吸、皮疹等臨床癥狀。

1.3 觀察指標 治療前和治療后7、21d清晨分別抽取患者外周靜脈血。檢測3組患者治療前、治療后7d C反應蛋白（CRP）以及治療前、治療后 21d Hb、ALB、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、總淋巴細胞計數（TLC）。其中生化指標采用全自動生化分析儀檢測，免疫球蛋白采用免疫比濁法測定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者營養指標比較 3組患者治療前Hb、ALB比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后Hb、ALB比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優于治療組Ⅰ和對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療后3組患者Hb、ALB均較治療前升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者營養指標比較（g/L）

2.2 3組患者免疫功能指標比較 3組患者治療前IgG、IgA、IgM比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ患者IgG、IgA、IgM均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前后除了治療組Ⅰ的IgG及對照組的IgG、IgA外，3組患者其余指標治療后均有升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者免疫功能指標比較（g/L）

2.3 3組患者炎癥指標比較 3組患者治療前CRP、TLC比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前后除了對照組的TLC外，3組患者其余指標治療后均有改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

營養不良是腦卒中的并發癥之一，也是腦卒中預后的獨立影響因素。但是老年患者的營養不良往往很容易被忽視，多數患者并未進行有效治療，導致老年患者消化系統功能下降，并產生功能障礙[5-6]，進而對患者病情的恢復和預后產生較為嚴重的影響。另一方面，臨床上大多數老年患者均合并心肺功能疾病，如果輸液過量會產生心肺功能不全現象，從而提升營養干預的操作難度。因此如果患者的消化道功能較為良好，應盡量選擇腸內營養，如果存在攝入不足可采用補充腸外營養，1個療程時間為4周[7-8]。同時需要對輸液速度進行相應的控制，保證緩慢的輸液速度。本研究是在常規治療的基礎上，通過早期腸內營養的應用，給予治療組Ⅰ腸內營養制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ在給予腸內營養制劑的基礎上（1.5kcal/ml）用靜脈滴注魚油脂肪乳（10%，100ml）作營養補充，對照組使用的是常規勻漿膳食。本研究發現治療前后3組患者Hb、ALB均有不同程度改善，治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優于治療組Ⅰ和對照組。結果顯示，合理的營養支持能夠改善腦卒中患者的預后。

表4 3組患者炎癥指標比較

含ω-3多不飽和脂肪酸是免疫營養的重要組成部分。它除了能為患者提供熱量以外，還能夠調節免疫應答[9]。本研究發現3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統計學意義，治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優于治療組Ⅰ和對照組。這提示添加魚油脂肪乳有助于改善患者免疫情況。研究發現含ω-3魚油脂肪乳的全腸外營養，可使患者病死率由急性生理性評分Ⅱ評分預測的18%降低至12%[10]。

凌小林等[11]認為營養不良或者低白蛋白血癥更易發生醫院感染，當出現低白蛋白血癥時，機體的免疫功能下降，藥物的代謝動力學也發生改變，藥物療效受到影響。臨床預防或治療感染除了使用抗生素外，還要注意提高患者的免疫力，增加營養支持，尤其腸內營養支持，能有效預防及控制醫院感染。本研究發現3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統計學意義；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優于對照組。這可能與魚油的抗炎作用有關。ω-3魚油脂肪乳來源于深海魚油，作為一種重要的免疫營養素，能通過調節脂類遞質的合成、細胞因子的釋放，激活白細胞和內皮細胞活化，進而調控應激狀態下機體的過度炎性反應，達到藥理和營養的協同作用[12]。Heller等[13]研究報道魚油脂肪乳能調節中性粒細胞功能和炎性介質，并影響感染性休克的預后。

綜上所述，本研究發現只要提供合適的能量供應，保證優質蛋白的攝入，3組腦卒中患者的營養狀況均能得到改善，添加了魚油脂肪乳的治療組Ⅱ無論在營養指標、炎性指標、免疫指標的改善方面均優于其他組，也凸顯ω-3魚油脂肪乳調控營養、調節炎癥反應和免疫功能等作用。ω-3魚油脂肪乳需與其他脂肪乳同時使用，一定程度上增加了成本負擔，后期擬再進行膳食中腸內添加ω-3魚油產品相關試驗，以期尋求一套更安全、經濟、方便的營養支持模式。