肺組織細胞肉瘤1例

洪兒 陶偉 陳玲 周新成

患者男，71歲。因“反復咳嗽、胸悶、氣促2年，發熱2周”入院。患者2年前因體檢發現右肺占位，在外院行胸腔鏡下右肺病灶活檢術，術中探查發現右肺下葉支氣管壁局部結節樣鈣化隆起，肺門可見鈣化淋巴結，病理示肺組織內大量炎性細胞浸潤，伴纖維組織增生，纖維組織內見鈣化結節，臨床診斷為氣管支氣管骨化癥。患者術后咳嗽、氣促反復發生，2周前出現發熱，體溫最高38.2℃，伴咳嗽、咳膿痰，活動后氣促加重，左髖部疼痛，體重減輕約5kg。既往史：有2型糖尿病史，服格列齊特膠囊降糖治療，否認吸煙史，否認家族遺傳病病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓131/90mmHg。神志清，精神軟弱，呼吸尚平穩，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，氣管居中，右背部可見長約2.0cm的陳舊性手術瘢痕，右肺呼吸運動減弱，右下肺叩診實音，聽診右下肺呼吸音消失，兩肺未聞及干濕性啰音，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規：WBC 10.4×109/L，中性粒細胞84.6%，Hb 106.0g/L，PLT 193.0×109/L；超敏 C 反應蛋白 20.7mg/L；降鈣素原 0.06ng/ml；ESR＞140mm/h；3次痰找抗酸桿菌陰性；腫瘤標志物：鱗狀細胞癌相關抗原7.1ng/ml（正常值 0～2.5ng/ml），細胞角蛋白（CK）19 片段14.8ng/ml（正常值0～7.0ng/ml）。胸部CT檢查示：右肺下葉見一巨大團塊狀密度增高影，形態不規則，密度不均勻，部分侵及胸膜，增強后可見不均勻強化，中下葉支氣管截斷，右側第5肋骨質破壞，考慮為右肺惡性腫瘤伴骨轉移（圖1）。頭顱CT檢查示：兩側半卵圓區缺血變性灶。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）：右下肺10.1cm×9.9cm×8.4cm巨大腫塊，最高標準攝取值（SUVmax）=16.23，其內密度不均勻伴氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝部分缺損，累及右側胸膜，另見縱隔、肺門多發淋巴結腫大，右側腎上腺結節伴FDG代謝異常增高，左股骨、頸6棘突、右第5肋溶骨性骨質破壞，考慮為右肺惡性腫瘤伴胸、腹多發淋巴結轉移，右側胸膜轉移，多發骨轉移，右側腎上腺轉移。氣管鏡檢查：右中間段支氣管外側壁新生物向腔內浸潤性生長并阻塞管腔，表面見小片狀白色壞死物，血管顯露（圖2）。CT定位下行右下肺腫塊穿刺活檢術，病理檢查：肺組織結構破壞，腫瘤細胞呈彌漫性分布，細胞呈多形性，胞質豐富且嗜酸，細胞核大，多呈卵圓形、腎形，部分胞核偏位呈印戒樣改變，核仁大而嗜酸，核分裂象多見（圖3）。免疫組化：EB病毒編碼的小RNA陰性、CD15陰性、CD68陽性、肌細胞生成素陰性、CD21陰性、CD35陰性、CK5/6陰性、細胞增殖抗原Ki-67為70%、天冬氨酸蛋白酶A陰性、p63蛋白陰性、甲狀腺轉錄因子-1陰性、廣譜細胞角蛋白（CKpan）陰性、波紋蛋白陽性、CK7陰性、p40蛋白陰性、CD163陽性、平滑肌肌動蛋白陰性、結蛋白陰性、S-100蛋白陰性、黑色素瘤Melanoma（HMB45）陰性、CD3陰性、CD2陰性、間變性淋巴瘤激酶陰性、CD30陰性。病理診斷：右肺組織細胞肉瘤。治療經過：診斷明確后轉血液科行CHOP方案化療1次（環磷酰胺600mg，第1天和第5天+長春新堿2mg，第1天+脂質體多柔比星60mg，第1天+甲潑尼龍40mg，2次/d，第1～5天），病情進行性惡化，1個月后因并發嚴重感染而死亡。

討論組織細胞肉瘤是一種臨床罕見的高度惡性淋巴造血系統腫瘤，可累及全身多個系統，如淋巴結、皮膚及結外組織。結外組織多發生于腸道、脾臟、軟組織、肺、胸膜、頭顱等部位[1]。組織細胞肉瘤作為一種獨立的罕見病，隸屬于組織細胞和樹突細胞腫瘤，被定義為與成熟組織細胞的形態和免疫表型相似的惡性細胞增生，可表達一種或多種組織細胞標記，但不表達朗格漢斯細胞肉瘤、濾泡樹突狀細胞肉瘤等相關組織細胞標記，并且除外急性單核細胞白血病及原始單核細胞肉瘤[2]。

組織細胞肉瘤的病因和發病機制尚不明確，各年齡段均可發生，但多數患者發生在中年，中位年齡46歲，且以男性多見[3-4]。該腫瘤累及淋巴結、皮膚或結外其他部位，各約占1/3，結外病變以腸道最多見，部分患者累及多個部位，有全身性表現。組織細胞肉瘤臨床表現無特異性，其臨床癥狀和體征依病變部位而異[5]。毛丹等[6]分析了2002—2016年經病理確診的組織細胞肉瘤6例，發病部位為淋巴結1例，結外病變中胸膜、肺組織、下肢軟組織、顱骨及腹膜后軟組織各1例，這些患者中1/3表現為咳嗽、胸悶、氣短、發熱及皮下結節，少數可見局部疼痛、咯血、走路不穩、尿頻及尿急等癥狀，其癥狀與發病部位相關。組織細胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像學檢查時也無特異性表現，但PET-CT對判斷腫瘤良惡性、腫瘤分期及指導治療等方面有一定作用[7]。本例組織細胞肉瘤發生在肺部，病變影像表現為右下肺巨大腫塊影伴淋巴結、胸膜、骨、腎上腺等多部位浸潤，臨床表現為咳嗽、氣促、發熱、左髖部疼痛及體重減輕等，全身PET-CT檢查提示肺部原發病灶呈明顯高代謝狀態（SUVmax=16.23），為臨床初步判定腫瘤性質、分期及確定活檢部位提供了依據。

組織細胞肉瘤的病理診斷需在形態學基礎上結合免疫組化的特征性標記，其典型的組織形態學表現[8]：病變部位結構破壞，代之以彌漫性、互不黏附的腫瘤細胞，腫瘤細胞大，圓形或卵圓形，細胞可為單形性，但很多是多形性；胞質豐富且嗜伊紅染，偶呈泡沫狀，偶見噬血細胞現象；細胞核大，圓形或卵圓形，常偏位，單核或多核，染色質淡，核空泡狀，輕度異型或明顯多形，核形明顯不規則。瘤細胞間夾雜數量不等的反應性細胞，包括小淋巴細胞、漿細胞、良性組織細胞和嗜酸性細胞。免疫組化特點[9-10]：瘤細胞CD68、賴氨 酸 、CD11c、CD163 和 CD14 陽 性 ，CD45、CD45RO常陽性，CD4可陽性，S-100蛋白可呈灶性弱陽性，而抗髓過氧化物酶抗體、CD33和 CD34陰性，B細胞標記和CD3陰性，其他如CD1a、CD21、CD35、CD30、HMB45、 上 皮 膜 抗原、角蛋白均陰性，Ki-67指數10%～90%，平均為20%，本例組織學形態及免疫酶標均支持組織細胞肉瘤的診斷。

圖1 胸部CT檢查所見（a：橫斷面；b：矢狀面）

圖2 氣管鏡下檢查所見

圖3 右肺腫塊活檢病理所見（HE染色，×100）

組織細胞肉瘤目前尚無標準治療方案，臨床多采用以手術治療為主，聯合化療、放療等綜合治療措施，但療效尚不明確，多數患者在2年內死亡，CHOP方案被認為是一線化療方案，多用于侵襲性組織細胞肉瘤，但CHOP方案僅對40%～45%的患者有效[11]。

綜上所述，組織細胞肉瘤是一種罕見的淋巴造血系統腫瘤，惡性程度高，侵襲性強，且誤診率高，一旦確診多為晚期，預后差，平均生存期僅4～24個月[12]，臨床醫生需提高對該病的認識，早期明確診斷以進一步改善患者預后。