基層醫療衛生服務機構全科醫生技能培訓現狀與對策

馬志強，林 楓，歐陽晨慧，馬澤君

(江蘇大學管理學院，江蘇 鎮江 212013)

推進家庭醫生簽約服務，實施分級診療制度，實現健康中國2030目標對全科醫生的培養提出了更高的要求。國務院印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》明確指出，要加快培養大批合格的全科醫生[1]。近年來，我國全科醫生的數量已逐年穩步上升，但其整體素質和服務水平還不盡如人意[2]。高素質全科醫學人才缺乏、崗位勝任力不高仍是一個亟需解決的現實問題[3]。全科醫生接受繼續教育，提升基本素質的主要途徑是參加職業技能培訓，但國內目前的培訓內容和方式還處于探索完善階段，全科醫生的培養仍收效不高[4]。因此，本研究旨在了解和掌握目前基層醫療衛生服務機構全科醫生技能培訓的需求和培訓實施現狀，并提出切實可行的對策建議，為提升全科醫生技能培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

考慮到區域代表性以及調研的便利性，從東部、中部和西部分別選取江蘇省的鎮江市，山西省的太原市，湖北省的武漢市、襄陽市以及四川省的成都市、內江市6個城市為樣本地區，采取整群抽樣的方法從每個樣本地區抽取20～30家社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院，對其全科醫生進行問卷調查。

1.2 調查工具

在文獻研究和社區訪談的基礎上，編制了《社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院全科醫生技能培訓調查表》，主要內容有:①全科醫生的基本情況，包括性別、年齡、學歷和所在單位；②全科醫生技能培訓需求現狀，包括全科醫生技能培訓偏好和培訓內容認知；③全科醫生技能培訓實施現狀，包括培訓實施概況和實施效果等。其中，培訓意愿、培訓內容與工作需要相符程度、培訓后醫療實踐水平提升程度以及培訓滿意度4個題項均采用likert 5級評分法。例如，對于培訓意愿，從非常不強烈、不強烈、一般、強烈到非常強烈依次計為1分到5分，以此類推。隨后，邀請了華中科技大學公共衛生學院、國家衛計委醫院管理研究所、復旦大學醫院管理研究所、成都大學附屬醫院、深圳市醫學繼續教育中心等機構的12位專家，針對問卷的合理性、一般性、明確性、邏輯性等進行了論證咨詢，并在江蘇省鎮江市的正東路社區衛生服務中心、健康路社區衛生服務中心、桃花塢社區衛生服務中心、金山社區衛生服務中心進行了試測，結合專家意見和試測結果修正初始問卷，形成了最終的調查表。

1.3 研究方法

除問卷設計階段使用到的文獻研究、社區訪談、專家咨詢等研究方法以外，本研究還運用了現場調查和數據統計分析等方法。具體而言，在2018年6月至2019年9月期間，陸續對前述抽取到的社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院進行了現場調查，共計發放調查問卷1012份，采用不記名方式填答，將填答不完整以及明顯不認真作答的問卷進行篩選和剔除后，獲取有效問卷903份，有效回收率為89.2%。隨后，采用Epidata 3.1軟件錄入原始數據，建立數據庫并導入SPSS 22.0統計軟件進行了描述性統計分析和方差分析。在完成調查結果分析工作以后，從江蘇省鎮江市的調研樣本中選取了32位全科醫生就調查結果進行了深度訪談，以驗證調查結果的準確性和有效性。

2 結果

2.1 全科醫生的基本情況

903名全科醫生中，男女比例較為均衡，年齡主要集中在31～50歲(78.9%)，學歷以本科和大專居多(84.9%)，工作單位以鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構為主(見表1)。

表1 全科醫生基本情況表

2.2 全科醫生技能培訓需求現狀

2.2.1 全科醫生技能培訓偏好

903名全科醫生中，培訓時間安排偏好一天和半天公休日的較多；培訓頻率偏好每月一次的較多；培訓地點偏好本市和本縣/區的較多；大部分被試者培訓形式偏好臨床實踐授課(見表2)。

表2 全科醫生技能培訓方式偏好統計表

2.2.2 全科醫生技能培訓內容評價

903名全科醫生中，技能培訓內容的重要性評價為:有665名(73.6%)認為醫學專業知識培訓重要、566名(62.7%)認為疾病診治能力技能培訓重要、252名(27.9%)認為醫學相關學科知識技能培訓重要、219名(24.3%)認為公共衛生服務能力技能培訓、只有104名(11.5%)認為人文醫學執業能力培訓重要(見表3)。

表3 全科醫生對技能培訓內容及培訓效果的評價

2.3 全科醫生技能培訓實施現狀

2.3.1 全科醫生技能培訓概況

903名全科醫生中，有596名(66.0%)全科醫生參加培訓的原因為提升自身技能水平。最近一次培訓的情況調查結果為:在縣/區培訓中心(含縣/區醫院)參加培訓的有460名(50.9%)、培訓時間在半個月到12個月以上不等、培訓主題以臨床診療技能和公共衛生服務技能為主(見表4)。

表4 全科醫生技能培訓相關情況

就培訓意愿來說，903名全科醫生中，參與技能培訓意愿比較強烈的有362名(40.1%)，強烈的有269名(29.8%)，對技能培訓意愿一般、不太強烈和不強烈的總計272名。在272名沒有強烈意愿參加技能培訓的全科醫生中，對于不愿參加培訓的原因，有137名(50.4%)選擇了薪酬制度和用人制度存在弊端，129名(47.4%)選擇了培訓時間安排不夠合理，90名(33.1%)選擇了沒有完整的培訓體系和制度(見表4)。不同性別、學歷和單位的全科醫生，其培訓意愿差異無統計學意義(P>0.05)，不同年齡全科醫生的培訓意愿差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3.2 全科醫生技能培訓實施效果

903名全科醫生中，認為最近一次技能培訓內容與工作需要基本符合的有408名(45.2%)、認為經過技能培訓醫療實踐水平有所提升的有535名(59.2%)、對最近一次技能培訓整體滿意的有501名(55.5%)，見表4。不同性別、年齡、學歷、單位的全科醫生，其技能培訓內容與工作需要匹配程度差異和培訓滿意度差異均無統計學意義(P>0.05)；不同性別、年齡、單位的全科醫生，其培訓后醫療實踐水平提升程度差異無統計學意義(P>0.05)，而不同學歷全科醫生的提升程度差異具有統計學意義(P<0.05)。

另外，903名全科醫生中，認為在既往參加的所有技能培訓中，對醫院專業知識收獲較大的有438名(48.5%)，對醫學相關學科知識收獲較大的有397名(44.0%)，對疾病診治能力收獲較大的有377名(41.7%)，而對公共衛生服務能力和人文執業能力收獲較大的只有284名(31.5%)和248名(27.5%，見表3)。

3 討論

3.1 全科醫生技能培訓中存在的問題

3.1.1 全科醫生的技能培訓積極性不高

研究結果顯示，有20.7%的全科醫生是由于單位的硬性要求而參加技能培訓。從培訓意愿來看，30.1%的全科醫生沒有強烈或比較強烈的意愿參加技能培訓，且根據方差分析發現，全科醫生參加培訓的意愿隨著年齡的增長而逐漸下降。一方面可能是隨著年齡的增長，全科醫生的技能水平有所提升，因而對培訓的需求程度降低；另一方面可能是年齡的增長使得全科醫生的學習動力減弱，從而導致培訓意愿下降。總體來看，全科醫生參與技能培訓的意識不強，原因主要為:一是薪酬制度和用人制度存在弊端。全科醫生在培訓前后，其薪酬、工作崗位、工作內容等可能均不發生改變，使得培訓效果難以得到體現，從而導致全科醫生無需貫徹“學以致用”，缺乏培訓壓力。二是培訓體系和制度不夠完善。培訓未完全與職位晉升、職稱評定、崗位職責履行等掛鉤，導致全科醫生缺乏培訓動力。三是培訓項目不夠合理，包括培訓時間安排、內容、方式、考核等的不合理，導致全科醫生對培訓的認可度不高，學習動力不足。

3.1.2 全科醫生的技能培訓需求滿足感較低

研究發現，目前的技能培訓未能有效滿足全科醫生的需求。培訓方式方面，全科醫生偏好的培訓頻率主要集中在每月一次和每季度一次，而從技能培訓的實施情況來看，僅有14.4%的全科醫生距離上一次培訓時間在半個月到一個月以內，而27.9%距離上次培訓時間超出半年，技能培訓的頻率遠未達到全科醫生的訴求。培訓內容方面，73.6%的全科醫生認為進行醫學專業知識培訓是重要的，可見對該內容的培訓需求較高，但從最近一次技能培訓主題來看，僅有少數接受了醫學專業知識技能培訓，說明對醫學專業知識模塊的培訓難以滿足需求。

3.1.3 全科醫生的全科醫療理念不強

調查結果顯示，有73.6%的全科醫生認為對醫學專業知識進行培訓是重要的，有62.7%的全科醫生認為疾病診治能力培訓是重要的，而對醫學相關學科知識、公共衛生服務能力技能培訓的關注度較低，對人文醫學執業技能培訓的重視程度遠遠不夠，說明全科醫生的全科醫療理念還不夠全面和深入。

3.1.4 全科醫生的技能培訓效果總體欠佳

技能培訓效果是影響全科醫生技能素質發展和隊伍建設的重要因素。調查結果顯示，現行技能培訓中，有59.2%的全科醫生認為醫療實踐水平有所提升，仍有24.7%對培訓效果持消極態度。通過方差分析發現，不同學歷的全科醫生對培訓后醫療實踐水平提升程度的評價差異有統計學意義。與擁有本科學歷的全科醫生相比，擁有中專/高專、大專和碩士學歷的全科醫生對培訓效果的評價均更高。這可能是因為，?？茖哟胃呗氃盒W生的培養更注重職業技能和實踐，使得學生對于技能培訓的適應力更強，而一些本科院校雖然也定位于培養應用型人才，但其對學生的培養更側重于理論知識的灌輸，導致學生在后期的技能培訓中需要時間來轉變和適應。而擁有碩士學歷的全科醫生接受專業素養的培養時間更久也更為系統，因而對培訓的接受程度也更高。就對培訓的整體滿意程度來看，超過半數全科醫生表示滿意，但仍有近1/3的醫生選擇了“一般”。

3.2 對策與建議

3.2.1 充分調動全科醫生參與技能培訓的積極性

全科醫生處于分級診療的最前端，對患者的分級、轉診起到關鍵作用，因而加快建設一支德藝雙馨、量足質優的全科醫生隊伍至關重要[5]。為此，需要大力激發全科醫生的培訓積極性，實現從“不了解、不愿意”到“很了解、愿意去”的轉變。首先，注重培訓后人才的合理使用，實現人盡其才，對全科醫生培訓與崗位設置、職責要求、晉升通道等進行一體化設計，制定相關管理細則，讓全科醫生意識到培訓的重要性和實用性，切實提高其培訓積極性[6]。其次，利用信息化手段建立全科醫生服務績效管理平臺，將其收入與家庭醫生簽約服務數量、社區首診率、轉診率等指標進行掛鉤，通過合理的收入分配機制來調動全科醫生的服務積極性，從而激發其學習動力，提升其培訓意愿。再次，優化培訓項目，完善培訓考核制度。在制定培訓方案時，需要綜合評估各基層衛生服務機構全科醫生的人才結構和培訓偏好，結合全科醫生的培訓需求來選定培訓方式，制定內容大綱，并通過明確的考核制度來檢測培訓效果[7]。最后，通過傳統媒體和微博、微信公眾號等網絡媒體來加大全科醫學宣傳，糾正社會各界對全科醫生的認知偏差，引導社會輿論樹立正確的全科醫生職業形象，從而提升全科醫生的職業榮譽感和認同感，促使其主動積極地接受培訓，為更好地履行職責不斷提高自身素質[8]。

3.2.2 健全“政府、高校、公立醫院、基層醫療衛生服務機構”為協作主體的培訓機制

研究結果顯示，全科醫生的培訓需求滿足感較低，培訓難以與其技能提升的需求相匹配。究其原因，可能與我國全科醫學教育起步較晚，全科醫生培訓機制尚需進一步細化和完善有關。為此，需要政府、高校、公立醫院、基層醫療衛生服務機構四方協作，完善“理論-臨床-社區實踐”三位一體的全科醫生培訓體系，全方位推進醫教協同育人。具體而言:一是政府需要加大投入力度，完善配套政策。政府要改善資源配置情況，加強培訓硬件設施建設，并完善相關法律法規，規范全科醫生的執業準入與職業發展要求，逐步推進全科醫生培訓、考核制度的統一化。二是高校需要積極響應深化全科醫學教育改革。相關院校應加快建立全科醫學教學機構，完善課程設置，重視全科臨床實踐教育，同時加強專職全科師資隊伍建設[9]。三是公立醫院應配合推進醫聯體的建設，發揮引領帶頭作用，利用其資源技術幫扶、對口支援基層醫療衛生服務機構，積極為全科醫生提供學習和實踐的場所，通過學科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房等多種方式來促進全科醫生技能水平的提升。四是基層醫療衛生服務機構需要協助貫徹落實相關培訓制度與方案，履行“承上啟下”的職責，向上根據培訓方案合理選派全科醫生參加相應的培訓，向下傳達培訓的目的和預期效果，鼓勵全科醫生積極參與培訓，避免被動應付情況的發生。

3.2.3 構建以“六位一體”服務功能為導向的技能培訓模式

隨著家庭醫生工作室的組建和分級診療制度的推進，全科服務內容日益豐富。全科醫生作為居民健康的“守門人”，除了醫療診治工作外，還需進行預防、保健、康復、健康教育等公共衛生服務方面的工作，與此同時，還需要加強醫患溝通能力、人文關懷能力等人文醫學執業方面的技能來保障工作的有效進行[10]。從社區衛生“六位一體”功能出發，一方面需要重視對全科醫生思想和心態的培養，大力加強對全科醫生全科醫療理念的灌輸與引導，促使其充分且全面地認識到全科醫生崗位勝任力的內容和要求。另一方面要大力擴展培訓內容的覆蓋范圍，以“缺什么、補什么”為原則，合理安排教學和實踐內容，完善全科醫生知識結構，填補其技能短板[11]。同時，要積極學習國際先進經驗，實現本土化應用，設置具有國際化視野又契合基層社區衛生服務實際的培訓課程，盡可能提高培訓的實用性、有效性和先進性。

3.2.4 優化“互聯網+健康中國”融合背景下的技能培訓方式

目前，我國全科醫生培訓方式仍難以達到預期的培訓效果，需要進一步優化全科醫生技能培訓，以滿足全科醫生基本訴求和符合全科醫學行業需求特點。一方面，大力支持住院醫師規范化培訓、訂單定向免費培養、助理全科醫生培訓、專碩研究生教育、全科醫生轉崗培訓等多種培訓方式并進，使不同層次的全科醫生能根據自身情況參與不同的技能培訓。同時，進一步明確不同類別培訓的目標與定位，制定培訓大綱時需要適當考慮培訓對象的年齡、學歷等基本情況，同時加強不同類別培訓之間的有機銜接。另一方面，將互聯網技術和信息化手段與全科醫生隊伍建設深度融合。首先，應加快網絡數字化課程、模擬仿真教學的開發，充分利用慕課(MOOC)等在線學習平臺，大力發展遠程繼續教育，普及全科適宜技術，讓全科醫生可以隨時隨地有選擇地參與技能培訓；其次，利用互聯網技術，逐步建立全面的患者數據管理平臺，同時打造?？漆t生、全科醫生相互溝通的信息平臺，促進“全科醫生+?？漆t生”的全能型、綜合型社區醫療服務團隊的組建，融入遠程診療等現代醫療手段，促使全科醫生不斷提升業務技術水平和服務能力。