經胸腔鏡下肺葉切除術患者住院費用及其影響因素分析

許藍瀅，徐甜甜，文 海，謝金亮

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120；2.廣州市第一人民醫院，廣東 廣 州 510180；3.海南省疾病預防控制中心，海南 海口 570203；4.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

>肺部惡性腫瘤、中風和缺血性心臟病已成為中國人群過早死亡的三大死因[1]，給患者和社會帶來沉重的疾病經濟負擔。控制醫療費用增長、優化醫院收入結構是公立醫院綜合改革的重要目標。2017年，國家多個部委聯合發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，強調要取消藥品加成和調整醫療服務價格。2017年7月，廣州市全面取消藥品加成(不包含中藥飲品)，調增了診療、護理、手術、康復和中醫等服務價格，降低大型設備檢查和檢驗價格。2018年5月，廣州市調增了六歲以下(含)兒童服務價格；同年8月，出臺了新增和特需醫療項目價格的管理辦法，鼓勵醫院開展新技術；同年12月，再次調整醫療服務價格，取消耗材加成，調增部分手術治療費用。同時，為了與調整醫療服務價格相銜接，廣州市也啟動了支付改革。2018年1月，廣州社會保險住院醫療費用實行按病種分值付費，取代原先總額控制下以按項目付費為主的付費模式。多重政策下，醫院的成本壓力和收入風險都在加大，控制醫療費用過快增長對醫院良性運行、減輕患者疾病負擔都具有重大意義。

本研究旨在分析廣州某三甲醫院在不同醫改政策階段下行經胸腔鏡下肺葉切除術的肺部惡性腫瘤患者的住院費用，探討不同因素對患者住院費用的影響，為未來醫保支付改革和醫院控制醫療費用提供數據基礎及決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從廣州市某三甲醫院病案首頁提取2016年1月至2019年5月胸外科主診斷為支氣管或肺的惡性腫瘤(包括上中下葉)、主操作為肺葉(段)切除術經胸腔鏡(ICD編碼為C34.100-C34.900)的住院患者1469例的信息:包含患者性別、年齡、住院天數、麻醉次數、其他診斷個數、新技術的應用。其中，本文所指新技術主要包含麻醉自主呼吸、電磁航導航技術、裸眼3D技術。排除信息不全和不符合要求的病例。

1.2 分析方法

對以上提取信息的自變量中的分類和有序變量進行賦值，如表1所示。對篩選的數據進行統計分析，剔除總費用變異很大(偏倚大于3個標準差)的樣本。對住院總費用進行對數變換，使其近似呈正態分布。兩組之間的均值比較采用t檢驗，多組之間的均值比較采用方差分析檢驗，以檢驗某一變量下的不同組間的住院總費用的差異是否有統計學意義，進而剔除沒有統計學意義的變量。對于有統計學意義的變量，以住院總費用的自然對數為因變量，進行逐步多元線性回歸，分析各個變量對住院總費用的影響。逐步回歸法是在前進法和后退法的基礎上，進行雙向篩選的一種方法。這種方法通過雙向篩選過程反復進行，直到既沒有自變量需要引進方程，也沒有自變量從方程中剔除為止，從而得到一個局部最優的回歸方程[2，3]。本研究使用SPSS 21進行數據處理與統計分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

表1 患者住院費用影響因素賦值表

2 結果

2.1 一般情況描述

樣本病例中，患者平均年齡59歲，例均手術費用為87,557.64元，中位數為79,516.73元，中位數低于均值，說明費用的分布呈正偏態分布，個別患者的費用偏高。

2.2 住院費用單因素分析

表2顯示，不同醫改政策階段下的住院患者費用的差異具有統計學意義，取消耗材加成對于耗材使用較多的胸腔鏡手術費用下降有明顯作用；年齡組之間的費用差異也較為明顯，隨著年齡的增長，住院總費用隨著上升；住院天數對住院總費用也有統計學差異，住院天數越長，費用越高；麻醉次數和其他診斷個數對住院總費用有影響，麻醉次數越多，從一定意義反映了患者病情的復雜度，所以麻醉次數越多，住院費用越高；新技術的應用會導致費用增長，不同技術增長幅度不同。

表2 患者住院費用單因素分析結果

2.3 住院費用多元回歸結果

以上述分析中住院總費用有影響的性別、醫改政策、新技術的應用、住院天數、麻醉次數、其他診斷個數、年齡作為自變量進行逐步回歸分析。回歸分析顯示，新技術的應用和住院天數對總費用的影響最大，性別、年齡對住院總費用影響小。其他診斷次數和麻醉次數一定程度代表了患者病情的復雜性，對總費用也有相當的影響。結果見表3。

表3 患者住院費用回歸模型

2.4 患者一次性耗材的費用分析

鑒于該病種的耗材費用占比較高，因此，對一次性耗材費用的影響因素進行回歸分析。結果顯示，在逐步回歸過程中，使用新技術、住院天數和醫改政策對一次性耗材費用具有影響，其中使用新技術對一次性材料的影響最大，見表4。

表4 患者一次性材料費用回歸分析結果

3 討論與建議

本研究表明，對經胸腔鏡肺葉(段)切除術肺部惡性腫瘤患者而言，住院天數、新技術使用、患者其他診斷等因素對該類患者的住院總費用有顯著影響；新技術、住院天數、醫改取消耗材加成等政策則對占總費用較大比例的一次性材料費有顯著影響。

3.1 住院天數對住院費用影響最大

上述分析結果顯示，住院天數對住院總費用的影響最大。同時，年齡、麻醉次數、其他診斷等因素也對住院費用有一定影響，這與有關研究的結論一致[4-9]。值得注意的是，患者的住院天數是一個中間指標，它受到患者其他診斷(合并癥)數量、麻醉次數、診療方案與醫療技術、診斷治療手術與康復流程銜接、感染控制水平等多個因素的影響，進而影響住院總費用。為了有效縮短住院天數、控制患者住院費用，醫院管理者可抽樣調查重點患者的住院全周期診療過程，分析影響住院天數的主要瓶頸，有針對性地縮短檢查、手術的排隊等候時間，選擇適宜的治療方法，減少手術切口感染和并發癥。

3.2 醫療新技術與醫療費用

表2數據顯示，新技術的應用組的費用明顯高于對照組(新技術組人均費用113,359.76元，比對照組高38.60%)。新技術的應用伴隨著新型耗材的使用，根據定價規律，新耗材投入市場初期的定價中含有較大比例的研發成本，遠高于比傳統耗材，成為新技術應用組費用明顯高于對照組的主要原因。

近年來控制醫療費用是我國醫療改革的重要目標，而發展醫療新技術是我國科技進步的一個重要方面，如何平衡新技術和控制醫療費用是很多醫院面臨的難題。醫院的科研轉化能力越強，新技術使用越多，患者本身病情越復雜，則出院患者的住院總費用就會越高。

3.3 取消耗材加成政策降低該病種患者的住院負擔

表2顯示，藥品零加成政策對于胸腔鏡肺葉(段)切除術肺部惡性腫瘤患者住院總費用的影響度不大，樣本病例平均藥品占總費用的比例為9.60%，這主要是胸腔鏡下肺葉(段)切除術的特點決定其用藥不多[10]，所以取消藥品加成對這類患者總體住院費用影響不大。由于改革同時調高了手術、治療項目的價格，致使手術患者的總體費用在增長。

取消耗材加成政策對胸腔鏡肺葉(段)切除術肺部惡性腫瘤患者住院總費用有一定影響。改革之前，衛生耗材實行8%～10%加成率、單件800元封頂的分段封頂加成政策，且該病種的衛生材料占住院費用比例高(樣本病例的耗材費用占比為47.40%)，據此可推算，取消加成后樣本患者的平均住院費用可以降低3%～4%。表2數據顯示，2019年的平均費用相比2018年下降了3.53%，與該推算結果相符。可見，取消耗材加成政策降低了該病種患者的住院負擔。

3.4 建議

醫保支付改革分值付費的實施對醫院的醫療行為產生了影響，但由于病種設計未考慮患者基礎疾病、年齡等綜合因素，存在一定缺陷。醫療改革支付政策中未把醫療新技術納入醫保支付目錄，需由患者全額支付，而醫療新技術，如麻醉自主呼吸、電磁航導航技術、裸眼3D技術的使用都極大程度地增加了手術的精準度，促進了病人早期的快速康復，減少了術中及術后的并發癥，減輕了患者的痛苦[11，12]，使得新技術的使用加重了患者費用負擔。建議醫保部門加強對醫療新技術的衛生技術評估，將費用負擔可承受、治療效果顯著、明顯改善患者預后的醫療新技術逐步納入醫保報銷目錄，同時衛生管理部門做好手術指征和技術權限的規范，使新技術能有序地造福更多患者。