血清抗磷脂酶A2受體抗體對特發性膜性腎病預后的早期評估價值

紀春陽 邊學燕 包斯增

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人腎病綜合征最常見的病理類型。近年來，我國IMN發病率呈逐年升高趨勢。因此，臨床上亟需尋找一種更早期判斷IMN預后的指標，從而指導合理治療方案的制定。2009年，有研究發現約70%的IMN患者血清中針對M型磷脂酶A2受體（PLA2R）的自身抗體陽性[1]。此后，學者們提出PLA2R及其抗體可作為IMN診斷、療效監測、轉歸評估的新型標志物[2-4]。另有研究發現，IMN患者尿蛋白減少、疾病緩解等發生在血清PLA2R抗體滴度下降之后[5]。本研究就血清PLA2R抗體對非免疫抑制劑治療的IMN患者預后的早期評估價值作一探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2015年10月至2017年10月腎活檢診斷為IMN的30例新發患者為研究對象，根據治療指南均不需要免疫抑制劑治療。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）腎活檢前未使用過糖皮質激素或其他免疫抑制劑；（3）無系統性紅斑狼瘡、乙肝相關性腎炎、腫瘤相關性腎炎等繼發性膜性腎病；（4）24h尿蛋白水平＞3g但＜6g；（5）腎功能均正常（內生肌酐清除率＞80ml/min）。

1.2 方法 所有患者入院時，采用ELISA法檢測其血清PLA2R抗體水平。所有患者予能耐受的ARB類藥物進行治療，最大劑量不超過正常劑量的2倍。治療半年后，對所有患者再次進行血清PLA2R抗體檢測。

1.3 療效評價 （1）完全緩解：24h尿蛋白水平＜0.3g/d且血漿白蛋白＞35g/L，患者無水腫且腎功能保持穩定；（2）部分緩解：24h尿蛋白水平 0.3～3.5g/d，血漿白蛋白＞30g/d，患者無水腫且腎功能保持穩定；（3）無效：24h尿蛋白水平＞3.5g/d，血漿白蛋白＜30g/L，患者伴水腫或腎功能惡化。其中完全緩解、部分緩解均屬于緩解。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經半年治療后，30例患者緩解12例，無效18例。入院時，緩解組與無效組患者24h尿蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而血清PLA2R抗體水平明顯低于無效組（P＜0.05）；治療半年后，緩解組24h尿蛋白及血清PLA2R抗體水平均明顯低于無效組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

3 討論

IMN的臨床表現不一，對治療的反應差別也較大。尿蛋白和腎功能檢查不能反映IMN早期病情變化。臨床上對于大部分初發患者，一般根據尿蛋白、血白蛋白、腎功能情況等判斷是否達到使用免疫抑制劑治療的標準。對于未達到標準的患者，一般采取非免疫抑制劑治療半年再評估療效，仍有一部分患者治療無效而需要免疫抑制劑治療，而這部分患者往往24h尿蛋白水平＞3g。在這半年治療過程中，由于蛋白尿持續不緩解，從而出現腎病綜合征的臨床表現，導致腎功能持續受損。

表1 兩組患者治療前后24h尿蛋白及血清PLA2R抗體水平比較

相關研究表明，PLA2R抗體可作為預測IMN進展的指標；經治療后，腎病綜合征緩解的患者PLA2R抗體轉陰或滴度下降，當腎病綜合征再次復發時可檢測到患者體內抗體再次轉陽或滴度升高，因此臨床上可以根據PLA2R抗體水平來指導用藥時機的選擇[5-7]。已有研究表明，PLA2R抗體結合尿蛋白水平檢測，能更準確地評估治療效果及預后，從而幫助決定免疫抑制劑強化治療的使用時機。同時，通過在IMN患者的治療過程中定期監測血清PLA2R抗體變化，可以判斷免疫抑制劑治療的療效[8]。Ronco等[9]推薦在開始免疫抑制劑治療前，每2個月檢測一次PLA2R抗體水平，若抗體滴度明顯下降，提示患者已進入免疫緩解期，這時不必給予免疫抑制劑治療。

本研究結果發現，治療半年后緩解患者入院時24h尿蛋白水平與無效患者相當，而PLA2R抗體水平明顯低于無效患者；這表明血清PLA2R抗體水平能在尿蛋白水平變化前預測IMN的病情變化。因此，臨床上可以根據患者血清PLA2R抗體水平來預測未達到免疫抑制劑治療水平的初發IMN的臨床預后，同時指導下一步診治方案的制定。

綜上所述，血清PLA2R抗體水平能早期預測IMN的病情變化。對于滴度較高的新發IMN患者，若尿蛋白水平較高（如本研究尿蛋白＞3g的患者），雖未達到免疫抑制劑治療的標準，但可能需要盡早啟動免疫抑制劑治療。建議根據24h尿蛋白、血清PLA2R抗體水平及腎功能情況等決定IMN的治療方案。