單中心早產兒PICC相關胸腔積液6年回顧性分析

鐘文華 楊戎威 江余明 曹芳 黃華飛

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是通過靜脈通道提供營養及藥物的一種方法。在早產兒中應用PICC，能避免反復穿刺，減輕疼痛，但也會引起一些并發癥，如機械性并發癥、感染、靜脈炎、靜脈血栓等[1]。胸腔積液是與PICC相關的罕見并發癥，嚴重時可危及早產兒生命[2]。筆者檢索相關文獻，發現目前國內外僅有少數案例報道[2-6]。因此，本研究對本院自2011年開展早產兒PICC以來發生的8例PICC相關胸腔積液進行分析，總結其臨床特點，并結合文獻探討病因及處理措施。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年6月至2017年6月在本院新生兒ICU成功行PICC的早產兒642例，其中發生PICC相關胸腔積液8例（1.2%）。PICC相關胸腔積液的診斷標準：（1）PICC期間經皮氧飽和度（SpO2）不穩定、氣促，青紫、皮膚花紋，呼吸困難持續加重；胸部X線片提示胸腔積液；血WBC、C-反應蛋白、降鈣素原等檢查排除感染性疾病引起上述癥狀。（2）胸膜腔穿刺術抽出白色或黃色渾濁胸腔積液，若有損傷可為血性[2-3]。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，包括胎齡、出生體重、PICC資料以及發生PICC胸腔積液的臨床表現、實驗室檢查結果、治療、轉歸等。

1.3 相關定義 （1）導管末端移位：PICC成功后，胸部X線片確認導管末端位于中心靜脈（上腔靜脈或下腔靜脈）內，但在使用過程中導管末端離開最初置管時的位置，如離開中心靜脈或進入側支靜脈。（2）臨床結局判斷標準[7-8]：治愈、好轉、死亡。治愈是指存活且無并發癥（出院體重＞2 000g或校正胎齡35周，經口喂養，無需用氧，生命體征平穩）；好轉是指出院時合并Ⅲ～Ⅳ度顱內出血、出血后腦積水、腦室周圍白質軟化、需要手術的視網膜病變等并發癥，校正胎齡40周仍需氧療；病死是指院內救治無效病死，放棄治療后電話回訪病死。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件。計量資料服從正態分布的采用表示，不服從正態分布的采用M（P25，P75）表示。

2 結果

2.1 一般資料及導管情況 8例發生PICC相關胸腔積液患兒中，男 4例，女 4例；胎齡 30.5（28.2，31.5）周；出生體重（1 290.63±198.9）g；置管時間為出生后（4.6±1.3）d；經右上肢置管7例，經左上肢置管1例；初始導管末端位置在T2水平1例，T3水平1例，T4～T6水平6例；PICC期間輸注葡萄糖溶液最高濃度為（14.3±4.3）%，其中5例患兒的濃度＞12.5%。有1例患兒發生胸腔積液前1周X線攝片檢查發現導管末端移位至鎖骨下，當時未予處理。發生胸腔積液距離PICC的時間為（8.7±6.1）d。胸部X線攝片檢查結果顯示，發生胸腔積液時導管末端移位8例，其中3例移位至右側鎖骨下，5例在T2水平以上，見表1。

表1 8例PICC相關胸腔積液患兒一般資料及導管情況

2.2 臨床表現 2例患兒（例2、4）發生PICC相關胸腔積液前為鼻塞式持續正壓通氣，6例患兒（例1、3、5、6、7、8）均自主呼吸且呼吸平穩。發生PICC相關胸腔積液時，主要臨床表現有SpO2不穩定、氣促、皮膚花紋、反應差、胃潴留液增多、呼吸困難進行性加重等。

2.3 胸腔積液檢測結果 例1患兒未行胸膜腔穿刺，其余7例患兒均行胸腔積液檢測。例4合并損傷，胸腔積液外觀呈紅色，其余患兒均為黃色或乳白色渾濁液；李凡他實驗均為陽性；WBC為（271.71±271.65）×106/L；淋巴細胞比例為（63.86±23.00）%；葡萄糖定量為（14.96±5.34）mmol/L；蛋白定量為（25.30±14.83）g/L，見表 2。

表2 7例患兒的胸腔積液檢測結果

2.4 治療與轉歸 8例患兒均予機械通氣。經胸部X線攝片檢查明確診斷后，例1患兒采取保守治療，胸腔積液在5d內吸收；其余7例患兒均行胸膜腔穿刺，引流出胸腔積液15～65ml，胸腔積液在穿刺后48h內吸收。8例患兒中，有5例拔除導管；3例（例6、7、8）保留導管，并將導管退至外周靜脈繼續使用，按外周靜脈標準配置營養液。3例保留導管的患兒無其他PICC相關并發癥，直至全胃腸道喂養后拔除導管。所有患兒治愈出院。

3 討論

PICC相關胸腔積液是一種較為少見的并發癥。由于目前新生兒PICC標準尚無統一標準，PICC相關胸腔積液發生率各文獻報道不一。日本一項多中心研究結果顯示，PICC相關胸腔積液發生率為0.1%[9]。加拿大一項研究結果顯示，2010年1月至2013年7月納入的689例PICC的新生兒中，3例（0.4%）發生胸腔積液[10]。加拿大另一項回顧性研究結果發現，某三級新生兒監護中心2008至2012年共有926例新生兒行PICC，其中7例（0.76%）發生PICC相關胸腔積液[3]。英國、日本和美國分別有6%[11]、25%[12]和70%[13]的醫療機構發生過PICC相關胸腔積液。本院PICC相關胸腔積液發生率為1.2%，高于蒙景雯等[6]報道的0.7%。

筆者分析PICC相關胸腔積液發生的原因，主要有以下4個方面。（1）導管末端移位至非中心靜脈。當導管末端不在中心靜脈時，易發生滲漏、阻塞[14]。本研究置管初期定位可見初始導管末端位置例5在T2水平，例6在T3水平，其余在T4～T6水平；但在發生胸腔積液時，影像學檢查證實PICC導管末端離開原定的位置。當導管末端離開中央靜脈，進入分支靜脈后，導管末端與血管壁的間隙較小，導管末端會不斷刺激血管壁，使血管壁發生侵蝕，從而造成滲漏。Jain等[14]研究指出，當導管末端位于鎖骨中線時，更易發生滲漏。本研究有3例導管末端移位至鎖骨中線位置。（2）高滲溶液和刺激性藥物對血管內皮的損傷。本研究在PICC期間輸注的葡萄糖溶液最高濃度為（14.28±4.33）%，其中5例超過了目前推薦的外周血管對葡萄糖濃度的耐受限度（12.5%）。外周靜脈血管壁厚度薄于中心靜脈，對高滲溶液耐受性較差[2]。若導管末端在外周靜脈，輸注高滲營養液及高刺激性藥物會損傷血管內皮，從而引起血管炎，導致血管通透性增加和血栓形成，進一步促進胸腔積液的發生。（3）置管過程對血管壁的損傷。在PICC過程中，導管需要穿過肌肉和筋膜組織，尤其是在靜脈出現痙攣、曲折及通過靜脈瓣膜時，置管可能會遇到阻力[15]。此時導管反復進退，可能會損傷血管內皮，甚至導致血管穿孔。（4）其他因素。PICC過程中，導管損傷淋巴管、導管末端移位至右側鎖骨下，或導管相關靜脈炎形成血栓堵塞淋巴管[16]，均可能造成乳糜胸。本研究有2例雙胎新生兒（例6、7）在住院期間先后發生PICC相關胸腔積液。PICC相關胸腔積液是否存在個體血管發育的易感性尚不能明確，需要進一步研究證實。

本研究8例PICC相關胸腔積液患兒，有2例在出現胸腔積液前為鼻塞式持續氣道正壓通氣中，其余均呼吸平穩；出現胸腔積液后多表現為氣促、SpO2不穩定，伴有皮膚花紋、反應差及胃潴留液增加等表現。對于病情穩定的早產兒，如突然出現上述表現，一般首先考慮發生院內感染，可能會忽視胸腔積液。本研究8例PICC相關胸腔積液患兒全部以呼吸困難為首發癥狀，且呼吸困難進行性加重，行床邊胸部X線攝片即可明確診斷。留置PICC的新生兒若出現呼吸窘迫癥狀，應考慮胸腔積液[12]。本組除1例因胸部X線攝片檢查提示少量胸腔積液而未行胸膜腔穿刺，其余均及時行胸膜腔穿刺，抽出積液 15～65ml。Singh 等[17]指出，積液一般在 48～72h即可吸收。本研究1例患兒胸腔積液在5d左右吸收；其余患兒在積液抽出后，肺很快復張，積液在第2天基本吸收。所有患兒治愈出院。對于發生胸腔積液后PICC導管的處理，目前普遍認為拔除導管。本研究有3例患兒未拔除PICC，而是保留并退至外周靜脈，按照外周靜脈推薦的營養方案輸液，未繼續發生滲漏，也無并發癥發生，待全胃腸道喂養后順利拔除導管?？梢?，若無感染相關因素發生，保留導管并退至外周靜脈可能是可行的。