分娩麻醉里暗藏多少小秘密

張小明

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

分娩麻醉也可按分娩鎮痛定義，源自國外，美國分娩鎮痛率達85%，英國達98%，而我國尚處于起步階段。理想的分娩麻醉是鎮痛效果可迅速發揮，且具較強可控性，母嬰毒性較低，對運動神經構成的阻滯較輕，未對宮縮產生影響，且并發癥率居較低水平，無干擾產程進展的情況。那分娩麻醉選擇要點及常見問題有哪些呢？

1 分娩麻醉在我國開展情況

隨著醫療科技的發展，已可徹底解決分娩痛的問題。無痛分娩技術引入我國近二十年，但具不均衡性。總體而言，同歐美國家差距較大，國內地區不同，開展狀況也有較大差異，比如欠發達地區，尚未設置此項目。部分醫院雖有開設，但受不同因素影響，存在咨詢者多，但實際實施者少的狀況。在2004年，意大利議院投票結果表明，計劃將硬膜外鎮痛免費引入女性分娩中，可見分娩麻醉有多重要。

2 如何選擇分娩麻醉方式？

2.1 理想的分娩麻醉需具備的條件

（1）可將產婦分娩痛的問題徹底解決;（2）給藥方法簡單、方便，且可迅速起效，所發揮的鎮痛效果具可靠性，可使整個產程無痛、安全;（3）未對產婦機體運動神經構成阻滯，未對其宮縮力和活動產生影響;（4）未影響母體及新生兒生長發育;（5）產婦處于較清醒的狀態，可依據醫生指令在分娩全程參與;（6）若出現分娩失敗的現象，轉為手術時，可對手術相關麻醉要求滿足。

2.2 分娩麻醉的方法有哪些？

（1）區域性麻醉：以宮頸旁阻滯、會陰局部浸潤阻滯最為常用。此項技術由產科大夫負責實施，但因效果具不確切性，故臨床現已少用。

（2）椎管內注藥鎮痛：現階段，腰硬聯合麻醉鎮痛和硬膜外麻醉鎮痛為公認的效果理想的分娩麻醉手段。優勢包括：1可達到完全無痛的目標，鎮痛效果較為確切;2在鎮痛過程中，產婦可進食水，意識清晰，且可在產程的全程參與;3對機體運動神經未產生阻滯的情況，在自己與輔助設備接觸的情況下，或有專人看護的情況下，具離地行走能力;4可對剖宮產術麻醉要求或產鉗助產要求滿足，為分娩順利實施打下了良好基礎;5隨著新的藥物如羅哌卡因在臨床的應用，以及新的給藥方式如自控硬膜外鎮痛、蛛網膜下腔-硬膜外腔聯合阻滯的應用，使分娩鎮痛效果明顯提高，未對產生和母嬰健康構成干擾。但此方案也有其不足之處，具體表現在：1此項技術需由麻醉醫師完成，對操作技術有較高的要求;2受操作技能水平的影響，有一定的并發癥和風險因素存在;3有鎮痛失敗的情況;4若鎮痛藥物在使用時，濃度不當，因對運動神經形成阻止，可干擾產程，也可能影響母嬰安全。采用椎管內注藥的形式，屬一項有創操作，但相較其它鎮痛法，效果更為理想，是現階段首選的分娩麻醉手段。

3 分娩麻醉中椎管內鎮痛技術如何開展？

3.1 產婦需具備的條件

行ASA分級評估，結果示為I-II級;生命體征穩定;頭位、單活胎、妊娠足月;無內科或產科合并癥;無硬膜外穿刺禁忌癥及產科高危因素;已進入第一產程。

3.2 產房需做準備

除需依據手術室消毒標準，對產房進行消毒外，還需對下列監護設備及搶救用品準備：（1）胎心宮縮描計儀、氧氣、心電監護儀、麻醉機、吸引器。（2）麻醉搶救設備：吸痰管、喉鏡、加壓呼吸球囊、開口器、牙墊、氣管導管等。（3）常用搶救藥品如腎上腺素、安定、麻黃堿、阿托品準備，麻醉藥品準備;（4）麻醉用品準備，包括消毒用品、術管內麻醉穿刺包等。

3.3 椎管內無痛麻醉在實施時適應癥及禁忌證確定

（1）適應癥：對分娩鎮痛自愿接受，且無下列禁忌癥的產婦。

（2）禁忌癥：具體包括：1麻醉角度：低血容量：因體液或血漿丟失，或失血，引發機體出現低血容量的情況，通常需采取全身血管收縮的方式來代償，以對正常的血壓維持，一旦開展硬膜外阻滯麻醉操作，其所具有的交感阻滯作用可誘導血管發生擴張，進而出現狀況較嚴重的低血壓，引發麻醉風險。低凝狀態：有較高硬膜外腔血腫、硬膜外腔出血幾率。2產科角度：羊水>II度污染者;多胎妊娠;產前出血未對原因查明者;瘢痕子宮;產科原因需采用剖宮產結束分娩者。

3.4 麻醉藥物及鎮痛穿刺點選擇方法

在對穿刺點進行選擇時，通常為L2-3間孫隙。在對麻醉藥物進行選擇時，以感覺、運動神經阻滯有較明顯的分離特征的局部麻醉藥物為主。如羅哌卡因或布比卡因。其中羅哌卡因給藥濃度為0.1%-0.2%，布比卡因給藥濃度為0.0625%-0.125%，可取舒芬太尼（0.5ug/ml）或芬太尼（2ug/ml）加入;或取2ug/ml芬太尼+0.1192%甲磺酸羅哌卡因應用。研空示，取小劑量芬太尼和低濃度羅哌卡因配伍，在硬膜外分娩鎮痛中應用，具較高安全性和有效性，可使活躍期加速，對整個產程在鎮痛方面的要求滿足，未產生運動阻滯，未影響到母嬰安全。

3.5 分娩麻醉對母嬰產生的影響

近年來，隨著二孩政策的放開，育齡婦女分娩安全風險進一步增加，受懼怕分娩鎮痛的影響，使身心背負著沉重壓力。此外，分娩痛可影響到產婦神經內分泌系統，誘導產程阻滯的情況發生，進而引發不良妊娠結局。若行鎮痛干預，則可使產婦體內酸堿保持平衡，利于母嬰安全。有研究示，經對產婦血漿中分布的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度檢測，同時對新生兒臍靜脈血氣測定，得出有效的分娩鎮痛，可使產婦耗氧量和應急反應降低，防范胎兒酸中毒事件的發生。此外，分娩本身即有風險性存在，一旦有意外事件，若有椎管內麻醉，手術可立即準備，不會因再作麻醉處理而使時間延長，進而保障了母嬰安全。若為全麻的形成，則受麻醉操作本身及全麻藥物影響，對母嬰健康構成了一定威脅。若為局麻，則麻醉作用相對有限。故在條件許可的情況下，可采取維管內鎮產能下進行自然無痛分娩，以縮短產程，改善分娩質量。

4 小結

總之，針對產婦開展分娩麻醉，無需對其它藥物使用，未對產婦和新生兒產生毒副作用;可縮短產程，發揮理想的鎮痛效果，使產婦體力消耗最大程度減輕。未對分娩方式產生影響，未使分娩安全、產生出血量增加;產婦為清醒狀態，可對整個產程主動配合;操作簡單，產婦易于接受，在降低剖宮產率方面作用十分突出。