多學科協作對一例痛風結石性潰瘍難愈合傷口的護理

謝雯 秦娟 劉學英 王霞 陳淼 阮小玲 陳冰

【摘 要】目的：分析多學科協作在治療痛風結石性潰瘍難愈合傷口的應用效果。方法：由創面修復中心、心身醫學科、骨科、風濕免疫科、營養科、及傷口造口門診，共同組成多學科協作團隊，在保證患者基礎疾病控制、營養支持、心理護理、健康教育協同調控下，根據慢性傷口標準化管理模式進行傷口護理，包括清除壞死組織，控制細菌感染和管理滲液，待患者創面缺損基本被肉芽填充后，促進患者傷口上皮生長。結果：該例痛風結石性潰瘍傷口經4月左右創面基本愈合。結論：本例患者在傷口治療過程中，各專業醫護人員合作的同時分工明確，多學科合作模式取得了良好地效果。

【關鍵詞】多學科協作;痛風結石性潰瘍;傷口護理;

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

痛風性潰瘍是痛風患者由于長期高尿酸血癥和尿酸鹽結晶形成痛風結石沉積于關節囊、肌腱及肢端皮下組織內，突破皮膚后而形成的潰瘍，是臨床中難愈合潰瘍的一種[1]。目前，有關痛風性潰瘍的臨床報道較少，其治療尚處于摸索階段，如何快速修復痛風性潰瘍創面仍是目前臨床亟待解決的問題[2]。我科于2019年4月19日收治1例痛風結石性潰瘍的患者，通過多學科會診并經精心治療與護理，患者傷口痊愈出院。現報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料：患者XX，男，63歲，退休工人。既往史：有20年痛風病史，間斷發作，發作期間服用“秋水仙堿”和“雙氯芬酸鉀”對癥治療;患者無高血壓、糖尿病、傳染病史，無藥物過敏史;5月前因外傷致“右股骨頸骨折”在我院行“右髖關節置換術”;1月前無明顯誘因出現左足第一拇趾關節處痛風石破潰，伴紅腫熱痛，并在當地醫院行“左足痛風石清創術”治療，術后傷口不能愈合，局部皮膚紅腫、疼痛加重，潰瘍加深，可見肌腱和骨骼暴露。現病史：于2019年4月19日以左足痛風結石性潰瘍收住我院創面修復中心，入院后曾請我院及華西醫院骨科醫生會診，均建議截肢治療，患者及家屬拒絕截肢。心理狀況：患者極度焦慮，進食差，入睡困難，對醫療有些敵對和不信任。社會因素：有配偶，育有一兒，家庭支持系統良好，經濟狀況一般。

1.2 局部傷口情況：左足背有一6*6cm大小的傷口創面，第一拇趾肌腱暴露，第一跖趾有骨斷面，骨斷面堆積較多痛風石，第一跖趾關節內7點鐘方向可探及長約4cm潛行;周圍皮膚有明顯的色素沉著;創面內黃色組織100%，有大量痛風石析出，并有大量黃白色滲液，惡臭味;疼痛評分4分。

1.3 輔助檢查：（1）炎癥指標：降鈣素原0.33ng/ml，白細胞總數7.17×10E9/L，中性粒細胞百分比79.1%。（2）營養狀況：總蛋白52.8g/L，白蛋白27.4g/L，血紅蛋白濃度74g/L。（3）肝腎功：腎小球濾過率52ml/min，UA505umol/L。（4）雙下肢動靜脈彩超：血管超聲未見明顯狹窄;ABI：正常。（5）分泌物培養：革蘭氏陽性桿菌。（6）骨片：第一跖趾骨折，大量痛風石侵蝕。

1.4 治療：首先采取多學科會診確定治療方案，即清除壞死組織，控制感染，保濕促進肉芽及上皮生長，對病人實施慢性傷口標準化管理模式，予以心理疏導和健康宣教。經積極治療、護理患者于2019年8月8日創面基本痊愈出院。

2 護理方法

2.1 MDT團隊協作治療傷口：

2.1.1 共同討論患者治療方案：若保肢治療，因潰瘍面大、痛風石骨頭斷面肉芽生長困難、足的承重受限，且療程長醫療花費巨大。若截肢治療，保留中后足，則傷口愈合困難，且穩定性差;加上患者個體因素右側髖關節置換術后長期承重以及雙手關節畸形致使功能受限;若膝關節以下截肢，患者膝關節明顯畸形，長期佩戴假肢會繼發損傷，且小腿需要預留足夠長度;如將膝關節以上高位截肢，雖將該側肢體病變關節去除，但是影響患者今后的生活質量。經醫患溝通，患者強烈要求保肢，且患者一般情況較好，確定保肢治療。

2.1.2 心理護理：請心身醫學科會診，給予藥物改善睡眠和飲食;心理咨詢師給患者進行心理疏導消除顧慮，增強信心;多次和病人及家屬進行溝通，講解治療的方式方法，消除病人的敵對和不信任。

2.1.3 醫護一體進行傷口觀察以及換藥護理：患者入院時傷口病程長、創面大、骨骼缺損嚴重、傷口分泌物多，并有較多的痛風石附著于肉芽及骨骼上，給清創帶來一定的難度，使用超聲水刀清除創面上的痛風石，每天換藥一次。在清創的同時，控制傷口感染，以及滲液管理，患者炎癥指標和傷口分泌物培養正常;傷口分泌物減少后，給予創玉舒傷口保濕促進肉芽生長，水凝膠保護肌腱，避免壞死，并及時清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長;待患者創面缺損基本被肉芽填充后，給予脫細胞羊膜促進患者上皮生長，1—2天換藥一次。

2.2局部治療：

遵循TIME原則[3]，即T為清除創面壞死組織（tissue）;I指控制感染、減輕炎癥（infection/inflammation）;M指保持創面正常的濕度為肉芽組織生長和創面上皮化創造條件（moisture）;E指去除創緣遷移受損的表皮（epidermis，nonmigrating）。

2.3全身治療：控制尿酸濃度、營養支持治療。

2.4健康宣教：講解治療方案取得病人及家屬的配合;講解進行康復訓練的方法;飲食和休息指導;保護痛風結節，避免摩擦、碰撞，以免引起破潰。傷口愈合過程及隨訪情況，見圖1、圖2。

3 討論

3.1 慢傷標準化管理有利于提高專科護理質量，縮短治療時間。標準化護理在常規護理的基礎上，坐診護士遵守標準化管理制度，按標準化操作流程完成傷口護理工作;同時固定一名傷口專科護士在傷口門診完成日常護理的監管和檢查。具體方法包括：標準化制度和流程的建立;標準化工作流程的實施（要求慢性傷口嚴格按照其處置流程進行操作即評估-溝通-知情告知-處置-案例收集-記錄等步驟）;建立多學科醫護一體標準化護理模式;考核方案標準化[4]。

3.2 痛風結石性潰瘍的治療特點。因清創困難，使用超聲水刀清創具有“組織選擇性”，能在較短時間內清除創面的皮下脂肪、筋膜和壞死組織，對周圍健康組織（神經、血管和肌腱）無損傷，為保證有效清創的同時把疼痛降至最低，超聲清創優于機械清創[5]。

3.3 對于肌腱外露傷口的處理。肌腱是維持手足正常功能的重要組成部分，肌腱外露傷口如不及時處理，容易導致肌腱壞死、功能障礙，如果外露肌腱發生壞死，應將其徹底清除;如果外露肌腱健康，盡量保留和保護好肌腱，避免損壞其功能[6]。本例傷口使用了保濕敷料很好地保護健康肌腱，并及時清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長。由圖1可見，該例病人第一跖趾骨折，因殘余的骨骼受力后可能再次引起骨折和骨髓炎，故可以借助輔助肢具下地行走，同時進行臨近關節伸屈、步行、平衡等康復訓練，避免早期前足掌用力著地，健康教育和康復指導尤為重要。

3.4 多學科協作對整個疾病的預后及治療進展極為重要。創傷疑難傷口是一種復雜的臨床癥狀，創面愈合也是一種非常復雜的生物學過程，影響傷口愈合的因素很多，傷口愈合的快慢取絕于患者的體質、病因及特定的傷口環境。創面的修復工作需要多學科、多專業的密切配合。通過采取有效的多學科合作模式，能夠在最短時間內聚集相關專業的醫護人員，統一思想，統一工作流程與要求，統一治療方案，使對患者的救治效率更高，安全性更強，有效性更明顯[7]。本例患者在傷口治療過程中，各專業醫護人員合作的同時分工明確，多學科合作模式取得了良好地效果。

參考文獻

[1] 李舒婷，何金云，陳楚芬等.難愈合型痛風性潰瘍患者行皮片移植術的護理[J].護理學雜志，2018，33（18）：36—37.

[2] 李杰輝，劉雪琴，狄鉀騏等.皮膚醫療再生技術治療痛風性潰瘍的臨床療效[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2018，30（1）：12—16.

[3] 吳慶云，祝華艷.應用“TIME”原則指導深度壓瘡創面的修復[J].創傷外科雜志，2017，19（1）：71—72.

[4] 阮小玲，陳冰，劉學英等.標準化護理在門診慢性傷口患者管理中的應用[J].當代護士，2018，25（9）：104—106.

[5] 劉敏，冉興無，陳大偉等.超聲水刀在糖尿病慢性難愈性潰瘍中的清創效果觀察[J].華西醫學，2016，31（1）：100—102.

[6] 劉連第.1例糖尿病足肌腱外露病人的護理[J].全科護理，2012，10（1）：190—191.

[7] 寧寧，陳忠蘭，廖燈彬等.多學科合作模式在治療創傷疑難傷口中的作用[J].護士進修雜志，2012，27（17）：1544—1546.