超聲內(nèi)鏡在IgG4相關(guān)性膽胰疾病中的應(yīng)用

胡珊珊 寧波

【摘 要】IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-RD）是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，可累及全身多系統(tǒng)。IgG4相關(guān)性膽胰疾病是IgG4-RD受累膽胰系統(tǒng)的局部表現(xiàn)。目前關(guān)于IgG4相關(guān)性膽胰疾病的發(fā)病機(jī)制仍存在較大爭議，且目前臨床對于該疾病的診斷及治療仍存在爭議。IgG4相關(guān)性膽胰疾病應(yīng)綜合影像學(xué)、血清學(xué)、胰腺外器官受累、組織病理學(xué)以及試驗性激素等進(jìn)行綜合診療，未來將對該疾病進(jìn)行進(jìn)一步研究，為該疾病在臨床的診療提供理論依據(jù)。超聲內(nèi)鏡（EUS）和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）在診斷IgG4相關(guān)性膽胰疾病的優(yōu)勢明顯，有助于臨床對該疾病的早期診斷以及早期治療。

【關(guān)鍵詞】超聲內(nèi)鏡IgG4相關(guān)性膽胰疾病超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)

【中圖分類號】R576【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-RD）是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，可累及全身多系統(tǒng)，如胰腺、膽管、肺、眼眶、后腹膜、淚腺、涎腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、甲狀腺、淋巴結(jié)、前列腺等，其中IgG4相關(guān)性膽胰疾病是IgG4-RD受累膽胰系統(tǒng)的局部表現(xiàn)。其臨床癥狀為：（1）不同程度的黃疸，嚴(yán)重持續(xù)性黃疸與胰腺癌鑒別較難。I型AIP常合并IgG4-SC而易出現(xiàn)黃疸，故I型AIP較易診斷;II型AIP一般不合并胰腺外其他器官受累，臨床癥狀較輕，一般需經(jīng)組織學(xué)診斷;（2）胰腺炎反復(fù)發(fā)作，腹痛，胰液引流不暢。目前關(guān)于IgG4相關(guān)性膽胰疾病的發(fā)病機(jī)制仍存在較大爭議，而其治療仍在研究中，而明確其發(fā)病機(jī)制有助于臨床對該疾病的早期診斷以及早期治療。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳因素

AIP疾病受許多易感基因的影響。多項研究認(rèn)為HLA分子以及其他免疫調(diào)節(jié)基因是AIP易感性、類固醇治療后復(fù)發(fā)、胰腺外疾病的決定因素。AIP患者中人類白細(xì)胞分化抗原HLA表達(dá)頻率明顯升高，說明該基因可增加AIP的易感性。有研究表明[3]，中國患者中CTLA-449A多態(tài)性和-318C/+49A/CT60G單倍體與IgG4-AIP相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，對IgG4-SC或IgG4-AIP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*0301-HLA-DQB1-0201的表達(dá)頻率明顯高于健康對照組[4]，IgG4-AIP患者中HLA-DRB1*0405和HLA-DRB1*0401的表達(dá)頻率明顯高于健康對照組[5]，結(jié)果表明，人類白細(xì)胞分化抗原基因可能增加該疾病的易感性。

1.2 感染與分子模型

當(dāng)外源性病原體如病毒或細(xì)菌侵入機(jī)體后，機(jī)體可產(chǎn)生大量抗體，并激活相關(guān)免疫反應(yīng)。例如，機(jī)體感染幽門螺桿菌后，由于幽門螺桿菌的α-碳酸苷酶與人類的碳酸苷酶-Ⅱ具有同源性，且幽門螺桿菌的纖絨結(jié)合蛋白與人類胰腺腺泡上皮細(xì)胞泛素蛋白連接酶E3-n識別蛋白2具有同源性，該區(qū)段均含有DRBⅠ*0405結(jié)合序列，機(jī)體通過分子模擬機(jī)制或抗體交叉反應(yīng)過程引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，造成嚴(yán)重的組織損傷，最終可導(dǎo)致IgG4-AIP的發(fā)病;臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，IgG4-AIP患者呈現(xiàn)IgG反應(yīng)活性，且大部分IgG4-AIP患者的血清抗體纖絨結(jié)合蛋白抗體呈陽性，該類研究結(jié)果均表明幽門螺桿菌與人類胰腺自身蛋白的分子擬態(tài)可能是導(dǎo)致IgG4-AIP發(fā)病的相關(guān)因素。

1.3 免疫因素

對微生物抗原的異常固有免疫應(yīng)答如Th2、Treg、IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等細(xì)胞因子，對B淋巴細(xì)轉(zhuǎn)化為產(chǎn)生的IgG4的漿細(xì)胞極為重要。相關(guān)研究表明[8]，IgG4-SC或IgG4-AIP患者外周血中單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞可通過誘導(dǎo)并激活TLR和NOD樣受體，而刺激機(jī)體產(chǎn)生依賴B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量的IgG4抗體，從而增強(qiáng)機(jī)體產(chǎn)生相關(guān)免疫應(yīng)答;IgG4-AIP患者經(jīng)過激素治療后，血清中BAFF和IgG4水平與治療前相比均顯著下降，結(jié)果表IgG4與BAFF具有相關(guān)性。

2 影像學(xué)檢查：

IgG4-AIPCT/MRI觀察I型AIP患者胰腺均勻彌漫性增大，呈典型的臘腸樣改變，增強(qiáng)表現(xiàn)為胰腺延遲期強(qiáng)化。II型AIP患者表現(xiàn)為局灶性胰腺實質(zhì)腫大，由于胰周脂肪發(fā)生纖維化，使胰腺周邊呈低密度囊狀緣，類似包膜，稱“鞘膜征”，與胰腺癌較難區(qū)別。長節(jié)段胰管（大于1/3主胰管）呈現(xiàn)不同程度的狹窄，II型AIP表現(xiàn)為局灶型胰管狹窄，遠(yuǎn)端胰管不擴(kuò)張。MRCP可以了解胰管情況，但由于其分辨率較低而不能區(qū)分較細(xì)的胰管。由于炎性病灶也可表現(xiàn)為FDG異常攝取，因此PET-CT不能單獨(dú)用于鑒別AIP和胰腺癌。超聲內(nèi)鏡可用以評估胰管或胰腺實質(zhì)病變，其診斷慢性胰腺炎的敏感度較高，已成為慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，超聲造影（CEUS）也是鑒別AIP和胰腺癌的一種重要手段。近年來，超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)逐漸興起，其可以進(jìn)行定性和定量，被逐漸用于鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌，其通過測試不同組織之間剛性和硬度的差異而判斷病變類型，其中藍(lán)色表示偏硬，表明惡性可能性大，綠色和紅色表示偏軟，表明良性病變可能。

3 治療

目前對于IgG4-SC或IgG4-AIP的質(zhì)量首選糖皮質(zhì)激素，一般使用口服潑尼松0.6mg/kg，治療14-28天厚，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及實驗室檢查等進(jìn)行綜合評估，若療效較好，可以每7-14天減量5mg進(jìn)行逐步減量，持續(xù)3-6個月后，以2.5mg-5mg的劑量維持大約3年。多中心研究表明，使用糖皮質(zhì)激素治療IgG4-SC或IgG4-AIP，緩解率可達(dá)99%，但糖皮質(zhì)激素的療效可隨著纖維化嚴(yán)重程度的增高而減少。另外，使用甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤或霉酚酸酯可避免或減少糖皮質(zhì)激素的維持治療。治療后血清IgG4水平通常下降，常常恢復(fù)到正常范圍;若血清IgG4水平升高常預(yù)示著復(fù)發(fā)，特別是對于自身免疫性胰腺炎的患者，約25%-50%復(fù)發(fā)。臨床上，對于糖皮質(zhì)激素治療后不能排除腫瘤性病變的，應(yīng)重新進(jìn)行評估。

隨著新型技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺技術(shù)（EUSguidedfine-needleaspiration，EUSguidedFNA，EUS-FNA）更加進(jìn)一步提高了消化道疾病診斷和介入治療的水平。EUS-FNA是通過裝在超聲內(nèi)鏡頭端的超聲探頭實時監(jiān)控下，使用專用的穿刺針準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)，然后通過穿刺針抽吸組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，或注入藥物、植入導(dǎo)絲、安置支架等達(dá)到治療目的[14-16]。1991年國外首先應(yīng)用EUS-FNA成功獲得SMT的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，從此EUS引導(dǎo)下FNA作為一種診斷技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，為治療性介入性EUS打下堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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