臨床醫學專業臨床學院教學模式學生滿意度分析
——基于Nvivo11的質性研究

黃艷麗，楊葛君，許華山

(蚌埠醫學院 教學質量監控與評估處，安徽 蚌埠 233000)

一、研究緣起

臨床學院教學模式是以醫療系統為中心，以加強學生早臨床、多臨床、反復臨床，促進課堂理論床實踐相融合，從而充分發揮臨床實踐育人功能為目的的新型教育培養模式[1]。一般是學生從第三學年下半學期開始進入臨床學院學習，實施小班教學，在學習臨床專業理論知識的同時，同步開展課間見習和技能培訓。臨床學院教學模式作為臨床醫學專業醫學人才培養教學模式的有益探索，在各醫學院校已經推行多年，取得了一定的成效,但也存在不少的問題。因此了解臨床學院教學模式下學生見習的學生滿意度，不僅有益于發現不足、規范臨床學院管理，還促進臨床學院教學模式改革。

國內關于臨床實習、見習學生滿意度的研究卻有不少[2-3]，但大都采用設計好的問卷以定量調查的方式開展研究，把學生豐富的內心感受轉化成了被動的純粹的概率統計，而大學生作為獨立的個體，自我意識較強、性格多面[4]，情緒豐富復雜[5]，定量研究難以完全反映出臨床學院學生真實細膩的感受和體驗。而質性研究常用于微觀層面的自然情境，通過細致、動態地描述和分析個別事物，從而對事物的“質”得到一個比較全面的解釋性理解[6]，在深入了解人類體驗方面效果顯著。本研究以尊重學生主體地位為出發點，以質性研究為基礎，探討學生對于臨床學院所提供的教學質量滿意度情況，以期改進臨床學院教學效果以及醫學人才培養質量。

二、研究設計

(一)研究對象

學生教學信息員(以下簡稱信息員)隊伍是代表學生參與教學管理，反饋教學意見和建議的組織。為了強化臨床學院的教學質量監控，B高校為每一個臨床學院都選聘了一名信息員，信息員主要工作任務是代表所在臨床學院的學生向學校反饋臨床學院教師、學生及教學管理等相關方面的意見和建議。B高校在臨床教學中，通過統一培養方案、開展聯席會議、組織專家定期督導檢查等，保證臨床教學質量同質化。B高校還制定了《學生教學信息員工作管理辦法》，對信息員選聘有嚴格要求，且信息員上崗前由專人進行統一嚴格的培訓，各臨床學院信息員反饋信息文本具有代表性、典型性。所以本研究以B高校臨床醫學專業16個臨床學院的16位信息員的反饋信息文本為研究對象，對反饋表內容進行分析提煉，以挖掘學生視角下臨床學院教學模式各方面的優勢與短板。

(二)研究方法、工具、路徑

扎根理論作為一種系統的質性研究方法，研究者通過研究收集來的數據和資料，并利用數據間的不斷比較，進行抽象化、概念化的思考和分析，從數據資料中歸納提煉出概念和范疇，即在系統收集資料的基礎上尋找反映社會現象的核心概念[7]。所以本研究選用扎根理論研究方法，以達到全面細致深入了解臨床學院教學模式學生滿意度的目的。

Nvivo11是功能性強大的質性研究計算機輔助分析軟件之一，是基于扎根理論而開發的，它支持文本、音頻、視頻、圖像等多種數據來源，并包含高級的組織、強大的查詢功能和可視化工具。Nvivo11的優勢在于可通過直接創建節點進行細致編碼，之后再合并節點并將其分組，形成相關的類別[8]。用Nvivo11軟件分析信息員文本反饋資料能提高分析的精準度和效率。本研究主要使用Nvivo11的情感查詢功能及數據編碼功能。

斯特勞斯[9](Strauss)根據編碼的三個階段將編碼分為三種類型：開放式編碼(open coding)、軸心式編碼(axial coding)和選擇式編碼(selective coding)。扎根理論為質性研究提供了研究指南，是在經驗資料的基礎上構建理論，主要依賴于以上三級編碼。本研究依據扎根理論思想并利用Nvivo11對臨床學院信息員反饋文本進行編碼分析，不斷比較、歸納、抽象，以深挖學生對于臨床學院教學模式滿意度，旨在為改進臨床學院教學模式實施、規范臨床學院管理、提升臨床學院教學效果提供決策依據。本研究最后針對預留樣本進行訪談以對研究結果進行理論飽和度檢查，以保證研究結果的信度和效度。

三、研究分析

(一)臨床學院教學模式學生滿意度較高——基于情感探索的認知分析

利用Nvivo11情感查詢的功能，對16位信息員反饋文本進行分析，按照非常負向、較為負向、較為正向、非常正向四種類別，編碼訪談文本的情感因素，發現情感分類比例如表1。由表1看出大部分同學描述意見非常正向(平均值62.81%)和較為正向(平均值16.03%)，對臨床學院教學服務給予肯定，但也存在個別同學對臨床學院教學服務存在較為負向和非常負向的評價。

表1 情感分類比例(%)

(二)影響臨床學院教學模式學生滿意度的關鍵因素——基于軸心式編碼的描述性統計

將16位信息員反饋的原始材料導入到Nvivo11中，遵照扎根理論逐步進行分析。

在開放式編碼對原始材料逐字逐句研讀分析并貼上標簽，要求研究者要懸置個人“前見”，去掉“有色眼鏡”，原汁原味呈現材料本來的面貌，盡量使用原話作為標簽，發掘“初始概念”，也就是在Nvivo11軟件直接創建的節點。通過多次對“初始概念”的對比、歸類，合并成一級編碼(開放式編碼)。本研究共抽象出212條初始概念，合并意義相似的節點，經過不斷歸納分析，最終形成了19個一級編碼(開放式編碼)。如在“1.1教師啟發誘導，重視互動”這個一級編碼下，共有47個節點(初始概念)。詳見表2、表3。

表2 臨床學院教學模式學生滿意度編碼表

表3 開放式編碼以及原材料代表語句

在軸心式編碼階段主要任務是發現和建立概念類屬之間的各種關系，以表現資料中各個部分之間的有機關聯[10]。對于教育活動基本構成要素，學界一直眾說紛紜，比較有代表性的觀點認為包含教育者、受教育者以及教育措施[11]、教育資料[12]、教育影響[13]等。本研究為了更加形象透徹地反映學生對于臨床學院教學過程中各項教學服務的滿意度，圍繞教育主體、客體、教學支持和保障基本維度，結合開放式編碼材料實際分析，總結出軸心式編碼主要集中在教師教學、學生學習、教學管理及教學保障4個關鍵方面。

在選擇式編碼階段，把建立好的概念之間類屬關系歸納為一個“核心類屬”。本研究將核心類屬界定為總體上臨床學院教學模式學生滿意度較高，在教師教學、學生學習、教學管理、教學保障各關鍵方面還存在改進空間。

研究者對信息員反饋材料進行反復閱讀，盡量達到了然于心，以免在進行分析時遺漏重要信息。最后對預留樣本檢驗，發現沒有出現新的節點概念，表明樣本已經達到飽和，較好地保障了研究結論的有效性。

(三)臨床學院教學模式學生滿意度進一步闡釋

為了深入了解臨床醫學專業臨床學院教學模式學生滿意度以及影響學生滿意度各關鍵方面具體情況，本研究結合信息員反饋文本的開放式編碼以及原材料代表語句，從以下四個方面進一步展開討論。

1.教師教學方面

教師教學方面開放式編碼數是5個，節點總數114個，如表3，在信息員整體反饋中所占比例較大，教師的作用在臨床教學工作中是決定性的[14]，其教學態度、教學水平直接影響人才培養質量。其中“教師啟發誘導，重視互動(47)”及“教師教學認真，耐心，責任心強(30)”所占節點比例最多，由此看出學生總體上對教師教學效果比較滿意，大部分教師工作態度、教學能力、教學方式得到學生普遍認可。不少學生提到“希望改善教學方式，多結合臨床實例教學(13)”及“上課枯燥，照本宣科，重點不突出(12)”，由此看出學生偏愛課堂氣氛活躍、認真細致、重視啟發誘導的教師，而對于“滿堂灌”、照本宣科、缺少上課重難點的教師教學方式不太接受。此外“重視知識擴展及醫學人文教育(12)”表明學生對新穎的教學形式、結合臨床實例教學、醫學最新熱點知識表現出很高的興趣，同時感受到了少數教師的醫學人文教育。

2.學生學習方面

學生學習方面開放式編碼數是6個，節點總數48個，如表4。在教育活動中，學生是教育的對象，同時是自我教育和發展的主體。信息員提及頻次較多的是“學生遵守紀律，學習認真(21)”，臨床學院學習氛圍較好，學生學習認真、態度積極端正，再加上“學生嚴格考勤，查寢(7)”，保證出勤率，為創造良好的學習環境打下基礎。在繁忙的學業之外許多學生還積極為“考研、考四六級(7)”做準備，為就業升學做打算，學習氛圍濃厚。不少學生表示“學生活動豐富(6)”，學生們勞逸結合，提高了學生學習積極性和興趣。臨床學院的優勢在于充分體現“做中學，學中做，邊做邊學”教學新理念[15]，同學們積極爭取“觀摩手術、跟隨查房(5)”機會，促使理論與實踐相結合，取得了良好的學習效果。但是仍有極個別同學學習態度不夠認真(2)，還需要嚴加管理。

表4 開放式編碼以及原材料代表語句

3.教學管理方面

教學管理方面開放式編碼數是5個，節點總數39個，如表5。本研究把學校及臨床學院為了提高辦學效能對教學過程各要素加以統籌和干預的實踐活動稱之為教學管理。從“帶教/輔導老師關心學生(10)”及“希望加強帶教老師規范化管理(3)”看出，臨床學院帶教/輔導老師對幫助學生解決學習生活上的后顧之憂起著重要作用，學生對大部分帶隊教師給與了較高評價，但是也提到部分帶教老師不認真，見習帶教老師的管理不夠規范，有待加強監管。學生還表示“希望合理安排課程(10)”，因為有些課程教師講課節奏較快，課時安排較少，學生課業負擔大，導致學習困難。許多學生反映臨床學院“教學運行有序(8)”及“重視教學(8)”，有的臨床學院還通過教學督導和學生評教來強化教學過程的監控，為保障良好的教學秩序打下了堅實的基礎，學生認可度較高。

表5 開放式編碼以及原材料代表語句

4.教學保障方面

教學保障方面開放式編碼數是3個，節點總數11個，如表6。教學工作的正常運行離不開各個方面軟硬件資源的支持和保障。教室是開展教學的主陣地，不少學生反映“希望改善教室環境(5)”，特別是教室環境不寬裕、多媒體設備陳舊等問題，學生體驗感較差，有些難以適應。還有學生反映“希望改善生活條件(3)”，個別臨床學院對學生生活狀況關注度不夠，在食宿上還存在問題，對學生生活造成了不小影響。當然也有臨床學院“教學環境較好(3)”，以其優越的環境得到學生的好評，為更好的學習提供了有力支撐。

表6 開放式編碼以及原材料代表語句

四、建議和展望

(一)研究建議

以上研究發現總體上學生臨床學院教學模式滿意度較高，但在教師教學、學生學習、教學管理、教學保障各方面還存在提升空間，本研究提出以下改進建議：

1.教師教學：聚焦教師執教能力提升，力促教學方法改革及創新。臨床學院要嚴格選拔帶教老師，增強教師教學意識，提升教師教學投入，鼓勵臨床醫生從事教學工作，將工作量與晉升考核掛鉤，并加大教師崗前培訓力度，嚴格按照教學工作職責展開工作，積極提供一些觀摩聽課、交流學習的機會，激勵教師參與各類教學競賽，全力打造教師執教能力提升平臺。同時要積極改進教與學方式，推動教學組織形式從知識灌輸、單純教師講授向合作探究、多元化教學方式轉變，大力倡導教師開展CBL、PBL、模擬教學、翻轉課堂等教學形式，激發學生主動性和積極性，提高學生課堂參與度。教師要聯系醫學實際傳授知識，剖析典型案例所蘊含的人文精神，醫院充分發揮實踐活動和第二課堂的作用，在潛移默化中強化學生人文情懷，改善醫學人文教育與社會現實脫節的現狀，培養醫德高尚、醫技高超的綜合人才。

2.學生學習：增強學生學風文化建設，加大學生臨床接觸機會。臨床學院要注重加強學風建設，建立考勤查寢等機制嚴肅學風，強抓教風帶動良好的的學風，有意識地引導學生自我管理和教育。帶教老師和班級干部要積極針對一些差生不時進行人性化個別化教育和幫扶，通過組織各種形式的活動，增強班級的凝聚力和向心力，形成守紀好學團結向上的班級文化。學校要重視臨床見習課和床邊教學，教學安排時應注重理論與實踐的結合，使臨床專業課與基礎課知識融會貫通，醫院要積極為學生創造查房、問診、手術觀摩等條件，增加實踐技能練習的機會，加深知識的理解和運用，并從通過接觸患者、體驗醫療環境、熟悉基本醫療衛生體系，培養學生對未來職業環境的感性認識、激發學習興趣。

3.教學管理：夯實臨床學院同質化建設，嚴抓教學常規管理。學校要嚴格按照標準遴選臨床學院，強化臨床學院準入和準出制度的落實，實施優勝劣汰動態管理。同時在通盤組織教學計劃、考核標準基礎上，積極統籌規劃臨床學院教師教學基本功競賽以及相關會議交流等活動，定期組織專家展開臨床教學檢查進行指導與評估，發現醫院差距、推廣優良經驗，加強臨床學院集中統一規范化建設。醫院應樹立醫教協同的意識，積極配合學校安排配備專人管理教學，健全教學管理機構，從細入手，穩步落實教學計劃，嚴格落實集體備課、教案講稿撰寫、學生成績評定等規章制度，成立教學督導機制，加強帶教老師管理，對帶教過程實施多角度、全方位的監督和考核。

4.教學保障：重視教學資源投入，推進良好育人環境構建。教學軟硬件條件的不足會嚴重影響教學秩序的正常進行，學校和醫院要重視臨床學院的基礎設施建設，保障教學用房與教學床位充足，建立以高科技模擬設備為基礎，集教學、示教、操作、考核等為一體的臨床技能培訓中心，促進教學軟硬件設施優化升級，為教師教學提供服務和支持，提高學生學習效果。同時加大食宿環境、自習室、圖書館、休閑場所等投入，營造舒適的學習場所，適當提高學生生活補助，增加學生對于臨床學院的歸屬感，提升學生學習感受和生活體驗，積極推進良好的育人環境的構建。

(二)研究展望

采用Nvivo11軟件和扎根理論研究方法分析臨床學院信息員反饋材料，一定程度上為大家了解臨床醫學專業臨床學院教學模式學生滿意度情況提供了新的研究切入點和研究思路。但本研究還存在以下不足：盡管進行了嚴格培訓和充分交流，信息員反饋文本的客觀性和有效性難以絕對保證；本研究樣本數量過小，研究所指的理論飽和狀態只是一種理想狀態；還有編碼時，有限理性的研究者無法完全克服主觀感受，編碼結果還不能夠到達絕對真實和全面。因此未來研究還需逐步改正以上不足，提高研究結論的可靠性，同時還應圍繞臨床醫學專業臨床學院教學模式學生滿意度展開進一步的實證研究。