食管覆膜內(nèi)支架置入治療自發(fā)性食管破裂的療效觀察

齊縣偉， 束 穎， 李志偉， 張憲亮， 崔天蕾

自發(fā)性食管破裂是一種急性危重胸部疾病,病死率高達20%～40%, 目前尚無統(tǒng)一的治療方案,早期診治對預(yù)后至關(guān)重要［1］。 外科可以采取食管修補、縱隔沖洗、縱隔引流或者食管切除等方法,能明顯降低病死率［2］。

自膨脹式金屬食管內(nèi)支架常用于緩解食管良惡性狹窄、封堵食管氣管瘺,也有應(yīng)用金屬覆膜支架治療自發(fā)性食管破裂的報道。 放置支架往往需要配合外科開胸或者胸腔鏡清創(chuàng)、胸腔引流管置入,鮮見同時采取介入的方法放置膿腔引流管的報道［3-4］。 本課題根據(jù)自發(fā)性食管破裂的解剖學(xué)特點及病理生理改變,采取經(jīng)鼻膿腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂,回顧性總結(jié)介入治療的臨床經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析24 例采取經(jīng)鼻膿腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂患者的相關(guān)臨床資料, 包括病歷記錄、胸部CT、手術(shù)操作記錄和隨訪結(jié)果。 自發(fā)性食管破裂均經(jīng)食管碘水造影和胸部CT 確診（圖1）。 排除食管癌穿孔、醫(yī)源性食管瘺的患者。

本組自發(fā)性食管破裂24 例,男19 例,女5 例,年齡40～82 歲,平均（53.6±13.8）歲。24 例患者均有胸背部疼痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀。 入我科12 例已經(jīng)置入胸腔引流管。 食管破裂至支架置入的平均間隔時間是189.4 h（3～504 h）。

1.2 方法

術(shù)前20～30 min 患者鼻腔、咽腔丁卡因噴霧局部黏膜麻醉、口服利多卡因膠漿食管黏膜麻醉。 介入醫(yī)師在介入手術(shù)室DSA 機器下完成操作。

1.2.1 食管造影及膿腔引流管置入 透視下,單彎導(dǎo)管與親水膜導(dǎo)絲相互配合經(jīng)一側(cè)鼻腔、 咽腔插入食管,爾后通過食管破裂口進入胸內(nèi)膿腔,退出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管抽出2 mL 膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。導(dǎo)絲、導(dǎo)管輕柔探查和經(jīng)導(dǎo)管造影確認導(dǎo)管頭端位于膿腔遠端, 交換5 F 直頭多側(cè)孔導(dǎo)管或者豬尾導(dǎo)管至胸內(nèi)膿腔內(nèi), 通過導(dǎo)管推注生理鹽水反復(fù)緩慢沖洗、抽吸膿腔,直至膿腔引流液不渾濁,外固定導(dǎo)管。

1.2.2 食管覆膜內(nèi)支架置入 一般選擇食管內(nèi)支架直徑20 mm,長度120～140 mm,全覆膜、單杯口雙球頭管狀內(nèi)支架,支架上緣帶回收線。

透視下, 經(jīng)口腔引入水膜導(dǎo)絲與單彎導(dǎo)管,兩者配合進入食管,通過賁門進入胃腔內(nèi),交換加強導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入24 F 的套裝覆膜內(nèi)支架遞送系統(tǒng)至胃腔內(nèi),先在胃腔內(nèi)緩慢釋放支架的下段,調(diào)整食管內(nèi)支架的位置使支架的下段超過賁門20 mm后完全釋放,保留導(dǎo)絲和支架回收線,撤出內(nèi)支架輸送器。口服碘水造影觀察瘺口封堵情況（圖2）。通過吸痰管將導(dǎo)絲和回收線從鼻腔引出,導(dǎo)管、導(dǎo)絲再配合通過幽門進入空腸上段,退出導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入空腸營養(yǎng)管至空腸內(nèi)。

圖1 自發(fā)性食管破裂治療前CT 表現(xiàn)

圖2 食管支架及膿腔引流管置入前后食管造影表現(xiàn)

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后通過經(jīng)鼻胸腔引流管灌注生理鹽水,沖洗液從胸腔閉式引流管流出,每天沖洗1、2 次。 禁食水,空腸營養(yǎng),經(jīng)鼻膿腔引流管負壓持續(xù)抽吸。術(shù)后5～7 d 復(fù)查食管造影和胸部CT,膿腔縮小、經(jīng)鼻腔膿腔引流管抽吸有效,胸腔閉式引流管無引流液時拔除。 以后每間隔1～2 周經(jīng)鼻膿腔引流管造影復(fù)查, 當膿腔引流管遠端的膿腔消失時,透視下調(diào)整引流管頭端位于膿腔內(nèi)、直至完全拔除引流管。 引流管拔出1 周后采取介入放射學(xué)的方法取出食管內(nèi)支架和空腸營養(yǎng)管,恢復(fù)經(jīng)口進食。

1.2.4 療效評價 治療成功是指膿腔消失、 瘺口愈合,患者正常經(jīng)口進食,隨訪6 個月以上沒有復(fù)發(fā)。治療失敗是指膿腔沒有消失,瘺口沒有愈合,經(jīng)鼻膿腔引流管和內(nèi)支架無法拔出或者拔出后瘺口復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

24 例患者均成功置入食管覆膜內(nèi)支架,支架位置適當、膨脹滿意。 支架置入后即刻口服碘水造影顯示瘺口封堵完全, 無對比劑溢入胸腔或縱隔內(nèi)。對9 例未置入胸腔閉式引流管患者,7 例支架置入前、2 例支架置入后置入胸腔閉式引流管。

術(shù)后經(jīng)空腸營養(yǎng)管灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液（相當于1 500 千卡～2 000 千卡熱量）,每次200～300 mL,間隔2 h。經(jīng)鼻膿腔引流出膿液50～300 mL/d,引流量逐日減少,引流液逐漸澄清。 體溫逐漸恢復(fù)正常,肺部呼吸音變清,啰音減少。 水、電解質(zhì)紊亂糾正正常,精神好轉(zhuǎn),體質(zhì)得以改善。

術(shù)后5～7 d 經(jīng)鼻膿腔引流管造影、食管造影和胸部CT 檢查顯示膿腔明顯縮小或消失,胸膜粘連,肺部炎癥范圍不同程度縮小,食管支架未移位（圖3）。未有患者術(shù)后病情加重,需要氣管插管、重癥監(jiān)護。

22 例患者平均80.4 d 順利取出食管內(nèi)支架（28～118 d）,取支架過程中未出現(xiàn)大出血、食管穿孔等并發(fā)癥（圖4）。 1 例84 歲患者術(shù)后2 個月死于心功能不全。 1 例患者術(shù)后40 d 因突然大量嘔血、便血而死亡。 1 例支架置入118 d 后同時拔出膿腔引流管和內(nèi)支架,復(fù)查食管造影顯示食管穿孔處有線狀間隙,患者術(shù)后正常進食水。 1 個月后復(fù)查膿腔擴大,肺大部分膨脹,患者未呼吸困難、發(fā)熱等癥狀,患者拒絕二次支架置入或外科治療,已存活7 年。

本組患者隨22 例患者仍生存,恢復(fù)經(jīng)口進食。1 例病人瘺口尚未愈合,留置膿腔引流管,可間斷抽出少量膿液,經(jīng)營養(yǎng)管鼻飼飲食。

圖3 治療后第70 天復(fù)查CT 表現(xiàn)

圖4 食管支架取出過程

3 討論

自發(fā)性食管破裂誤診率很高［5］,急診出現(xiàn)上腹劇痛, 腹肌緊張應(yīng)與消化道潰瘍穿孔、 急性胰腺炎、腸穿孔等疾病鑒別診斷；出現(xiàn)胸痛、呼吸困難應(yīng)該與自發(fā)性氣胸,主動脈夾層動脈瘤、急性心肌梗死、食管黏膜撕裂癥、肺栓塞等疾病鑒別診斷。劇烈嘔吐（特別是進食、飲酒后出現(xiàn)的）引起食管遠端管腔內(nèi)壓急劇增加而導(dǎo)致食管破裂。 90%食管破裂位于食管左側(cè)壁的下三分之一, 這個部位是食管的薄弱區(qū)。 本病可以通過食管碘水造影和胸部CT 檢查確診。

由于對本病的認識有所提高,能盡快作出正確診斷和及時治療,病死率已經(jīng)下降至50%以下［6］。本組均為經(jīng)胸外科會診認為不適合外科手術(shù)治療的病例或者患者和家屬拒絕手術(shù)治療的病例。

介入治療自發(fā)性食管破裂的理念是封堵瘺口,胸腔有效引流、沖洗,加強營養(yǎng)支持治療,抗炎治療。唾液、食管分泌物、胃返流液均可通過食管破裂口進入縱隔和/或胸腔內(nèi),采取食管覆膜內(nèi)支架封堵破裂口,可減少胸腔、縱隔的進一步污染［7-8］。 經(jīng)鼻膿腔引流管通過食管破裂口進入胸腔內(nèi), 與外科經(jīng)胸部置入的胸腔引流管進行對流沖洗, 沖洗胸腔內(nèi)的胃內(nèi)容物、炎性滲出物,稀釋胸腔膿液,減少毒素的吸收,減少感染癥狀,促使胸腔膿腔的粘連、愈合［9-11］。 膿腔引流管使用的是5 F 的直頭側(cè)孔導(dǎo)管, 外徑小于2 mm,通過鼻腔、食管和破裂口進入膿腔,理論上沒有增加患者的創(chuàng)傷。 由于自發(fā)性食管破裂不伴有食管管腔的狹窄,食管內(nèi)支架穩(wěn)定性差,很容易下滑移位。 所以,本組患者食管內(nèi)支架成功放置后仍讓患者禁食水,經(jīng)鼻空腸營養(yǎng),既能保證患者的營養(yǎng)攝入,又降低了食管內(nèi)支架的移位率。

本組治療體會:①選擇120～140 mm 長的食管支架,支架的下段在胃內(nèi)留置20 mm 以上,防止支架向上移位。 由于食管下段與賁門區(qū)成角,放置較長的食管內(nèi)支架,避免了支架與食管下段成角的現(xiàn)象,防止支架上緣摩擦食管右側(cè)壁,引起胸骨后疼痛不適、出血、穿孔等并發(fā)癥。 ②鼻飼營養(yǎng)管一定要放置在近端空腸,防止營養(yǎng)液和胃內(nèi)容物通過破裂口反流入胸腔。 ③囑患者適當活動,促使胃腸蠕動,促進胃內(nèi)容物排空,防止腸液返流。 ④定期經(jīng)鼻膿腔引流管造影,監(jiān)測胸腔/縱隔的愈合情況,及時調(diào)整引流管的位置,確保膿腔引流有效。 ⑤間歇經(jīng)膿腔引流管沖洗,促使膿液排出。 ⑥膿腔愈合后及時拔出經(jīng)鼻膿腔引流管,引流管拔出1 周后再取出食管內(nèi)支架和空腸營養(yǎng)管,防止瘺口復(fù)發(fā)。 本組1 例經(jīng)鼻膿腔引流管和食管內(nèi)支架同時拔出的未愈合患者, 可能是引流管拔出后殘留的間隙未完全愈合,進食導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本技術(shù)無法治療自發(fā)性食管破裂合并出血的患者, 這類患者應(yīng)該外科手術(shù)治療更合適。 本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后40 d 大出血、死亡,推測可能為食管壁或胃壁的血管破裂所致。 膿腔的愈合時間是治愈的瓶頸,如何能縮短膿腔愈合時間是我們下一步研究的重點。

總之,經(jīng)鼻胸腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂操作簡單、微創(chuàng)傷、患者痛苦小,療效確切,是一種值得推廣的新技術(shù)。