CT 下經額顴角蝶腭神經節穿刺影像解剖測量

梁 鵬， 黃科昌， 戴 廉

蝶腭神經節（pterygopalatine ganglion,PPG）阻滯可治療各種頭面部疼痛［1-3］,穿刺有多種入路［4-6］,經額顴角穿刺是方法之一。早在1995 年黃迪炎等［7］就對經額顴角入路進行過報道,臨床上也漸漸受到關注［6,8-9］。但迄今該途徑臨床應用仍未普及,這可能與目前有關額顴角途徑PPG 穿刺的相關解剖數據缺乏有關。CT 引導下的顱內神經穿刺［10-11］及相關解剖測量現今已被廣泛應用［12-13］。 本研究在MR 薄層掃描頭顱影像確定PPG 的位置及與周圍骨質之間的相對位置關系基礎上, 通過CT 影像數據庫中的頭顱影像進行容積重建（VR）和多層面重建（MPR）后的骨窗下進行模擬穿刺及解剖測量,旨在探討經額顴角PPG 穿刺相關影像學解剖數據,為臨床應用提供依據。

1 材料與方法

1.1 蝶腭神經節影像位置的確定

由于CT 影像上不能直觀地觀察到PPG 而可顯示骨組織, 為了確定PPG 在影像學上的具體位置,選取2018 年6 例在濰坊醫學院附屬醫院進行頭顱MRI 掃描檢查患者的MRI 像作為觀察對象。 MR 掃描在GE HDxt 3.0T 設備上進行, 軸位T1 加權像的MR 掃描參數如下:重復時間（TR）為500 ms,回波時間（TE）13.6 ms,層厚1 mm,層間距1 mm,矩陣320×224,視場（FOV）18.0 mm,采集信號次數1 次。納入標準為年齡≥18 歲行頭顱MRI 檢查者。 排除標準:①因外傷或疾患導致相關區域正常結構破壞者；②顱底發育畸形者；③圖像有偽影、圖像質量欠佳者；④掃描區域未覆蓋翼腭窩及翼管等相關解剖結構者。 確定PPG 的位置,定位周圍與PPG 相關的骨性標志,為CT 骨窗下影像測量提供參考。

1.2 CT 影像相關解剖數據的測量

利用CT 影像資料庫中大量的頭顱影像資料,在骨窗下對該穿刺途徑進行模擬穿刺,并對相關解剖數據進行測量。

1.2.1 觀察對象 選取2018 年在濰坊醫學院附屬醫院進行鼻竇CT 掃描檢查的患者142 例（284 側）,年齡18～80 歲,男90 例180 側,女52 例104 側。排除標準同MR 檢查。

1.2.2 圖像掃描 患者仰臥位,聽眥線（OML）與臺面垂直。 所獲得的影像資料均為寶石能譜CT（GE Discovery CT 750 HD,美國）掃描,掃描參數為:120 kV,280 mAs,FOV 250.0 mm。掃描范圍從硬腭到額竇頂部。 掃描完成后對圖像進行三維重建,層厚1 mm,層間距1 mm。 所有掃描均由CT 專業技師完成。

1.2.3 圖像處理及數據測量 所有重建圖像上傳至飛利浦星云工作站（Philips Intellispace Portal,ISP）進行VR 和MPR。 為了識別骨性標志,用骨骼算法重建CT 圖像,并在骨骼窗口下進行解剖測量。

在三維重建圖像上首先確定額顴角,并標記為點P,將P 點投射至橫斷面、冠狀面、矢狀面,以過P點的矢狀線為軸,旋轉冠狀面的X-Y 中的X 軸,直到找到定位PPG 的骨性標志, 便可獲得斜橫截面（圖1）。在斜橫截面內測量穿刺深度H（經額顴角皮膚至PPG 的距離） 和穿刺線與正中線K 的夾角α（圖2①）。 穿刺線在冠狀面上的投影與正中矢狀線W 的夾角β（圖2②）。

由于肥胖患者額顴角不易觸摸清楚, 而眼球周圍的組織疏松, 故進一步測量關于額顴角的相關解剖數據。 定義經額顴角做與眶下緣平面的垂直距離L 為眶下緣距離,經額顴角做與眶外緣平面的平行線,測量兩線之間的垂直距離D 為眶外緣距離（圖1）,以便于臨床輔助定位。

圖1 三維重建圖像確定額顴角并投射至各層面

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件包對數據進行統計學分析。 計量資料以（x±s）表示。 以D、L、H、α、β 作為因變量進行最優尺度回歸分析,確定影響各變量的因素。 對定性指標進行賦值,性別:1=女,2=男；側別:1=右側,2=左側。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖2 多平面重建系統圖片測量穿刺角度

2 結 果

2.1 PPG 影像位置的確定

PPG 大小3～5 mm,MRI 掃描圖像層厚1 mm,層間距1 mm,恰能使PPG 成像。翼管前開口較寬具有特征性, 在MRI 上容易識別。 在軸位的T1 加權像中,PPG 呈中等強度信號, 約位于翼腭窩內上頜竇后壁的后方,翼突內側板前方,翼管開口的側邊約3.5～5 mm 的位置, 其中3 例呈橢圓形,2 例呈圓形,1 例呈狹長型, 周圍由高信號的脂肪組織包繞,如圖3 所示。

2.2 CT 影像相關解剖數據的測量

2.2.1 額顴角入路穿刺的測量參數 對284 側數據進行統計分析,經過K-S 檢驗,數據均服從正態分布,具體各測量參數見表1。

表1 額顴角入路蝶腭神經節穿刺各測量參數 x±s

圖3 蝶腭神經節在核磁軸位T1 加權像中的具體位置

2.2.2 各測量參數的最優尺度回歸分析 分別以D、L、H、α、β 作為因變量進行最優尺度回歸分析,結果顯示:①性別、年齡兩因素顯著影響眶外緣距離D（P＜0.05）,且年齡與D 呈負相關（r =-0.169）；②年齡、性別、側別都顯著影響眶下緣距離L（P＜0.05）,且年齡與L 呈負相關（r=-0.155）；③眶外緣距離D與穿刺深度H 呈正相關（r=0.207）,性別、側別、年齡及眶下緣距離L 對穿刺深度H 影響不顯著（P＞0.05）,對D 與H 行一元線性回歸分析,P=0.05,D 與H 之間是否存在直線的線性關系,需在以后的研究中擴大樣本量進一步求證；④眶外緣距離D 與穿刺角度α 呈正相關（r=0.509）,性別、年齡、側別、眶下緣距離L 對穿刺角度α 影響不顯著（P＞0.05）；對D 與α 進行一元線性回歸分析,P=0＜0.05,α 與D 的線性關系顯著,可建立線性方程（見表2）；⑤性別影響夾角β（r=0.198）,側別、年齡、眶外緣距離D 及眶下緣距離L 對夾角β 影響不顯著（P＞0.05）。

表2 α 與D 的一元線性回歸分析

3 討論

PPG 穿刺有經鼻入路、經腭大孔途徑（口內法）、經顴下途徑、經乙狀切跡途徑、額顴角途徑。 不同途徑各有其利弊［5,14］。 相比較而言,額顴角途徑的骨性標志明顯,易觸及,對醫務人員的臨床經驗要求不高。 早年黃迪炎等［7］、佐伯茂［6］和近年姚軍等［8］和Captier 等［9］均對該穿刺途徑進行過研究報道,認為該途徑穿刺簡單、準確,并發癥少,較容易刺中PPG。

Bratbak 等［15］研究了PPG 在3.0T 核磁影像上的位置,并在T1 加權像中找到并證實了PPG。 本研究在6 例患者的MRI 上尋找到PPG,以其周圍的骨性結構為標志, 進一步增加了在CT 骨窗上對模擬穿刺相關的解剖數據測量的可靠性。由于PPG 的位置變異較大, 基于本研究的測量參數適用于大多數PPG 位于翼管開口外側的患者（約四分之三）［15］。 測量數據提示, 臨床上穿刺時若額顴角觸摸不清,可先觸到眶外緣及眶下緣的位置,在距離眶外緣垂直距離約17 mm 的平行線及眶下緣垂直距離7 mm平行線的交叉點處進針, 穿刺針略微水平向下近10°并向后約70°穿刺。 進針深度接近60 mm 即達PPG 附近。

本研究表明, 眶外緣距離與穿刺深度、 夾角α的角度呈正相關, 而年齡越大眶外緣距離越短,男性的眶外緣距離比女性大。 眶下緣距離與年齡、性別、左右側都相關,年齡越大眶下緣距離越小,左側距離比右側大,男性的距離比女性大。 且男性患者穿刺針更水平一些。 在定位和穿刺過程中應注意這些可能的影響因素。

翼腭窩內包含疏松結締組織及重要的組織結構,如上頜動脈、翼靜脈、上頜神經。 在干燥顱骨標本中翼腭窩的體積小于1 cm3,當使用藥物注射時,對穿刺至PPG 位置的準確性要求不高,穿刺針尖端進入翼腭窩內,注入大于1 mL 藥物（建議不超過3 mL）通常可浸潤至PPG［16］。 當使用射頻電刺激時,需要非常精確的將射頻針放置在PPG 附近。若穿刺針針尖偏離未能正確定位PPG 則可導致治療失敗、復發或潛在的嚴重并發癥。 本研究測量多項影像學解剖數據,可為額顴角途徑PPG 的定位與穿刺提供參考,具有一定的臨床意義。

對準備進行PPG 穿刺治療的患者,可先行影像學檢查,排除顱底發育異常、骨質變異明顯阻擋穿刺路徑等情況,對穿刺路徑進行可行性分析,并可提高穿刺的準確性,減少穿刺的并發癥。