C 臂CT 三維重建技術在三叉神經球囊壓迫術中的臨床應用

張 濤， 陳 偉， 徐 軍， 徐文虎， 呂偉波， 李炳偉， 李澤福

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）多見于中老年人,一般表現為單側面部的陣發性的過電、刀割樣劇痛,雙側三叉神經痛罕見,其疼痛的性質及程度嚴重干擾了患者的正常工作生活。經皮球囊壓迫術（percutaneous balloon compression,PBC）是一種快捷安全、立竿見影的手術治療方式［1-2］。隨著計算機三維重建技術不斷發展和完善,C臂CT 三維重建技術越來越成熟。 我科利用C 臂CT三維重建技術指導球囊壓迫術15 例,其手術過程簡單、穿刺準確、操作安全、療效滿意,現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年3月于我科進行球囊壓迫治療患者15 例, 其中男8例,女7 例,年齡56～73 歲,平均（63.2±6.5）歲,病程2～15 年,平均（6.6±4.10）年。 其臨床均表現為頻繁發作的三叉神經分布區域的疼痛。 其中右側面部疼痛6 例,左側9 例。 單發第Ⅰ支疼痛8 例,第Ⅰ支合并Ⅱ支疼痛7 例。 所有患者口服卡馬西平有效,但無法忍受藥物不良作用、療效變差或要求二次手術。 2 例患者為微血管減壓術后再復發。

納入標準: 依照國際疼痛研究會（International Association for the Study of Pain,IASP） 的診斷標準診斷為PTN， 經正規療程的藥物治療無效或無法忍受藥物不良作用；高齡患者不能耐受或承擔開顱手術風險。 排除繼發性三叉神經痛及患有重度高血壓、心肺功能異常及其他嚴重基礎疾病等患者。

1.1.2 儀器器材 飛利浦UNIQ FD 20 DSA 機；Fogarty 12TLW804F 球囊導管。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 患者仰臥于手術臺,全麻后根據Hartel 前入路進行穿刺,嚴格消毒鋪單,右手持10 cm的14#穿刺針按照預定方向進行穿刺。 一般進針約7 cm 可觸及卵圓孔附近骨面,操作C 臂進行3D 旋轉,收集數據并傳輸至計算機,通過DSA 機內的三維重建軟件,將C 臂旋轉掃描收集的初步數據進行計算及重建。 重建后的三維立體模型可以360°旋轉并隨意剪切,可清楚地觀察穿刺針與卵圓孔的位置關系并據此調整穿刺方向及深度,并可以在X 線照射下直視卵圓孔,調整穿刺針直接進入卵圓孔。 進入卵圓孔時一般會有突破感,裁剪并旋轉到顱底的內面可觀察到位于卵圓孔內的針尖。 拔出針芯,放置Fogarty 球囊導管, 使導管末端球囊位于Meckel腔內,撤出穿刺針,注入球囊Omnipaque 對比劑約0.14 mL,這時患者會出現心動過緩、血壓降低為表現的三叉神經心臟反射（trigeminal cardiac reflex,TCR）,確定壓迫有效。 抽出對比劑后再次注入0.4～0.6 mL 對比劑,X 線下顯示球囊呈頭端朝向后方的“梨形”（見圖1①）,并立即再次進行三維重建,可觀察到位于Meckel 腔內呈現不規則的“三角錐”型的球囊（圖1②）,再次確定球囊位于Meckel 腔內,壓迫時間為4 min。 壓迫結束后抽出對比劑,撤出球囊導管和穿刺針,按壓穿刺點5 min。 壓迫期間TCR 反應較重者可應用阿托品、異丙腎上腺素等藥物。

1.2.2 療效評價 ①術后療效。參照視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評分。 術前、術后麻醉清醒后、術后3 個月、 術后6 個月4 個時間點分別記錄VAS 評分。 療效評價:1～3 分評價為優,4～6 分為良,7～10 分為無效。 總有效率: （優+良）/總例數×100% 。②近中期隨訪有效率。

圖1 對比劑注入和梨形球囊形成

1.3 統計學處理

應用SPSS22.0 軟件統計數據,計量資料結果為均數±標準差（x±s）,P＜0.05 視為差異有統計學意義。計數資料用百分率（%）表示。

2 結果

2.1 療效評價及隨訪結果

15 例患者術中均順利穿刺成功,術中球囊經三維重建后均顯示不規則“三角錐”型。 術后麻醉清醒后、術后3 個月、術后6 個月VAS 評分較術前明顯下降,差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）,有效率分別為100%,93.3%,86.7%。 其中2 例復發后行眶上神經阻滯后疼痛緩解。

表1 手術前后VAS 評分比較 x±s

2.2 手術并發癥

術后所有患者遺留不同程度的患側面部麻木和深淺感覺的減弱,但隨著時間延長,此并發癥均會逐漸減輕；1 例伴有患側咀嚼肌無力,6 個月后基本恢復正常；2 例術后出現皮下血腫,經壓迫冷敷后3 d 內基本消失。 未發生顱內感染及出血、角膜炎癥及潰瘍等嚴重并發癥。

3 討論

C 臂CT 是利用DSA 機C 臂旋轉與計算機重建相結合而形成技術。 其成像包括兩個步驟,圖像采集和圖像重建。通過C 臂在X 線下的旋轉和平板對數據的采集, 將原始數據輸送至計算機進行處理, 利用其自帶軟件將原始數據重建為三維圖像,不但可以重建血管三維圖像, 也可以獲得骨質、軟組織的CT 影像。 其優點為擁有精確的重建影像的空間辨識度并可大大減少X 線對人體的輻射［3］。Hirota 等［4］的研究表明,與傳統CT 相比,C 臂CT 的輻射劑量更低。 雖然與傳統CT 的密度分辨率與空間分辨率還有很大差距［5］,但能較好地分辨軟組織結構并可從3 D 任意角度立體觀察病灶的大小、形態結構及與鄰近組織之間的關系,并在DSA 透視下能模擬導航穿刺,利于診斷與治療。 C 臂CT 提高了準確性和安全性,并減少了操作時間并允許在治療后立即評估和檢測與手術相關的并發癥,而無需將患者移至傳統的CT 機。 這節省了時間,并有可能更快地開始治療和處理并發癥。

越來越多的臨床醫師將此技術應用于手術治療和解剖研究,Kim［6］認為在肝癌化療栓塞術中,C臂CT 可以提供更多關于肝細胞癌及其供血動脈的有用信息, 可能提高化療栓塞的療效和安全性,并可能擴大化療栓塞的適應證。 李騰飛等［7］發現高分辨C 臂CT 能清晰展示TubridgeFD 支架細節并降低彈簧圈金屬偽影, 有利于術者術中對FD 打開和貼壁狀況的判斷。 受益于C 臂CT 增強的準確性,C臂CT 錐形束計算機斷層引導下經皮肺穿刺活檢是一種安全、準確的評估肺結節的方法［8］。 鄒旭公等［9］認為C 臂CT 引導經皮穿刺射頻消融治療不可切除Ⅰa 期非小細胞肺癌具有較高可行性和安全性；近中期療效確切,是一種可供選擇的影像引導方式。

PBC 具備安全、有效、創傷小、并發癥少、可重復等優點,近年來受到了術者及患者的重視［2］。雖然傳統CT 也可以為術中卵圓孔的穿刺提供滿意的三維圖像,但在手術過程中無法移動已經麻醉的患者進行CT 掃描。 而C 臂CT 可以在整個手術過程中無需移動患者,可實時觀察穿刺針與卵圓孔的相對位置來確定球囊的最佳深度,顯著增加了穿刺的準確性和安全性,減少穿刺次數及手術時間,減輕患者的痛苦及手術并發癥。影響PBC 術后患者疼痛可否緩解的關鍵為術中球囊呈現的形狀,在側位X 線照射下球囊出現尖端朝向后顱窩的“梨形”常常提示手術成功。本研究利用C 臂CT 三維重建技術,將二維的球囊圖形轉變為三維立體圖像,更加直觀的觀察球囊在Meckel 腔內的位置及形態,保證了術中球囊的壓迫效果。 本課題應用C 臂CT 三維重建技術指導PBC 獲得了良好的效果,有效率高,并發癥少。 但因樣本量較少,隨訪時間較短,大規模臨床應用及中遠期隨訪結果有待進一步的觀察。