腎動脈主干加分支射頻消融在難治性高血壓治療中的應用

呂天嬌， 李凌燕， 張 弘， 張 華， 李清麗， 鄧偉明， 段秋霞， 郜俊清，劉宗軍

經皮腎交感神經射頻消融術（catheter-based renal sympathetic denervation,RDN）是近年發展的治療難治性高血壓新技術。 Symplicity HTN-1 和HTN-2 等臨床研究表明,RDN 可有效降低難治性高血壓患者血壓［1-3］,但HTN-3 研究結果卻顯示RDN治療難治性高血壓并未取得顯著的降壓效果［4］。RDN 治療難治性高血壓有效性出現爭議。隨后一項全球Symplicity 注冊研究共納入1 000 例患者,結果表明RDN 可安全有效地降低難治性高血壓患者總體血壓水平［5］。因此,手術方式或消融器械改進是否對RDN 降壓起著決定性作用, 需要進一步臨床試驗驗證。SPYRAL 研究中亞組分析表明,腎動脈主支＋分支消融相比單純腎動脈主支消融的降壓效果更好［6］。本研究前瞻性觀察分析腎動脈分支＋主支消融與單純腎動脈主支消融治療難治性高血壓的效果,現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究設計與入組和排除標準

本研究為單中心、 前瞻性隨機對照臨床試驗,所有患者來源于上海中醫藥大學附屬普陀醫院。 患者入組標準:①18～80 歲難治性高血壓病；②至少服用4 周以上降壓藥物；③自愿參加本研究。難治性高血壓定義:服用3 種或3 種以上降壓藥物（含一種利尿劑）血壓仍未達標（＞140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）［7］。 排除標準:①有腎動脈狹窄病史或影像學檢查提示腎動脈狹窄； ②腎小球濾過率（GFR）＜45 mL·min-1·1.73 m-2；③伴1 型糖尿病；④伴嚴重心臟瓣膜疾??； ⑤懷孕或在研究過程中計劃懷孕；⑥6 個月內發生過心肌梗死和腦血管意外； ⑦節段性血壓（SBP）＜100 mmHg；⑧腎動脈主支與分支成角＞90°,分支直徑＜2 mm；⑨不適合分支消融。

1.2 分組

采用隨機信封法進行分組,所有患者完成腎動脈造影后, 隨機分為單純主支消融組和主支＋分支消融組。

1.3 手術過程

入組患者術前嚼服腸溶阿司匹林300 mg 或氯吡格雷300 mg,術中靜脈注射普通肝素6 000～8 000 U。 右側腹股溝處備皮,消毒,穿刺股動脈,置入7 F 血管鞘；JR4 導管行左右腎動脈造影,置入7 F LIMA 指引導管至左右腎動脈開口, 置入6 F 微孔灌注腎動脈射頻消融導管,通過39D-72X 型射頻消融儀（美國強生醫療器械公司）分別在左右腎動脈以溫控模式（6～15 W,43℃）行螺旋式消融,左右腎動脈主干各消融4～6 個點（相鄰消融點間隔0.5 cm）,每個點有效消融時間為60 s（主支＋分支消融組在此基礎上,在每個腎動脈1 級分支（分支直徑＞2 mm）再取1～3 個點消融）；術后復查腎動脈造影。

1.4 觀察指標

本研究計劃隨訪2 年,觀察記錄患者基本資料（性別、年齡、伴發疾病、用藥情況）,手術相關參數（消融點數、溫度、平均能量）,術前、術后各24 h 動態血壓。 術后患者每3 個月至門診隨訪1 次,記錄診室血壓。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。 符合正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示,兩組間比較用獨立樣本t 檢驗,各組治療前后比較用配對t檢驗。 重復測量計量資料用多因素方差分析。 不符合正態分布計量資料以中位數（P25,P75）表示,兩組間比較用Mann-Whitney U 秩和檢驗, 治療前后比較用Wilcoxon 秩和檢驗。 計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

60 例難治性高血壓病患者RDN 手術均獲成功。單純主支消融組失訪1 例, 其余59 例完成2 年隨訪。 兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。主支＋分支消融組手術消融點數與單純主支消融組相比呈顯著增加趨勢（P＜0.001）；兩組術中溫度差異無統計學意義（P＞0.05）,主支＋分支消融組平均能量顯著低于單純主支消融組（P＜0.05）（表2）。 兩組患者術前、術后6 個月肌酐水平差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。 兩組患者術后動態血壓均較術前下降（P＜0.05）（表4）。 術后3～12 個月期間主支＋分支消融組診室血壓, 顯著低于單純主支消融組（P＜0.001）,術后15～24 個月兩組差異無統計學意義（P＞0.05）（圖1） 。

表1 兩組患者臨床基本資料

表2 兩組患者手術相關參數指標 x±s

表3 兩組患者肌酐情況 μmol/L, x±s

表4 兩組患者動態血壓監測比較 mmHg*, x±s

3 討論

RDN 術是近年發展的治療難治性高血壓新技術,通過射頻消融選擇性靶向損毀腎交感神經達到治療目的［8］。 臨床試驗研究結果顯示,RDN 術可有效降低難治性高血壓患者血壓［9］。 本前瞻性隨機對照研究結果也表明,RDN 術可明顯降低受試者血壓。 雖 然Symplicity HTN-3 研 究 結 果 陰 性［4］引 發RDN 術治療難治性高血壓有效性爭議,但是并不能武斷否定RDN 術［10］。 該研究中存在參與中心過多,單中心入組病例較少,導管系統、設備單一,設置參數固定等問題, 且參與中心缺乏既往開展RDN 手術經驗,因此可能并未真正反映該技術治療難治性高血壓的效果。 本研究與該研究相比,采用微孔灌注導管并引入分支消融方案,結果顯示兩組患者術后診室血壓和24 h 動態血壓均較術前顯著下降,術后3～12 個月腎動脈主支＋分支消融組患者降壓效果明顯,但更長時間隨訪觀察,與單純腎動脈主支消融組患者的降壓效果無明顯差別。

圖1 兩組患者診室血壓隨訪情況

目前國內外實施RDN 術治療難治性高血壓,多采用單純腎動脈主支消融方式。 本研究中主支＋分支消融組消融點數較單純主支消融組有增多趨勢, 術后3～12 個月期間主支＋分支消融組診室血壓較單純主支消融組有明顯下降（P＜0.05）。動物實驗表明,腎動脈主支＋分支消融后,組織中去甲腎上腺素含量下降最顯著［11］。 因而這可能是主支＋分支消融組患者血壓降低更明顯的原因。Symplicity 研究亞組分析結果表明, 主支＋分支消融后降低診室血壓和動態血壓的效果均較單純主支消融明顯［12］。 因此合適的手術方案可能是決定RDN 術降壓效果的關鍵之一。 Fengler 等［13］報道采用主支＋分支消融治療25 例難治性高血壓患者并與單純主支消融作對比,結果顯示兩組基線血壓水平無差異,但3 個月后主支＋分支消融組血壓下降更明顯,主支＋分支消融可獲得更多消融點數,這利于交感神經阻斷。 本研究結果與之相似。 本研究結果顯示, 術后3～12個月兩組基線水平相同患者中主支＋分支消融者血壓下降更明顯, 但15～24 個月后兩組血壓無明顯差異且均有所上升。 這種現象在既往研究報道中均未提及,可能是隨訪觀察時間較短的緣故。 本研究還發現兩組患者血壓在較長時間隨訪中無明顯差異,推測可能與神經系統反饋復蘇有關,尚需進一步研究證實。

本研究是RDN 術主支消融與主支＋分支消融前瞻性、隨機對照的遠期研究,但作為單中心研究樣本量少,因此對結果可能產生偏移。 有待進一步更大樣本的多中心隨機對照研究驗證。

本研究結論認為, 腎動脈主支＋分支消融術治療難治性高血壓安全有效,但遠期隨訪中與單純主支消融相比無明顯優勢。