急性缺血性腦卒中出血轉化后再梗死行機械取栓2 例

董 韜， 萬 樂， 曲國輝， 馮思哲， 梁國標

已有文獻經證實支架取栓技術治療缺血性腦卒中的有效性、安全性,明顯改善患者的臨床預后［1-6］。目前國內臨床指南推薦的急性腦卒中救治流程是靜脈溶栓后橋接支架取栓治療,而腦出血是靜脈溶栓的一種嚴重并發癥,發生率約10.6%［7-8］。 已有相關臨床隨機對照試驗（RCT）驗證急性腦卒中出血轉化的相關風險因素和預測支架取栓術后出血的模型［9-10］；腦出血是缺血性腦卒中入組的排除標準,所以腦出血轉化患者接受支架取栓的安全性和有效性目前無有效的可參考數據［11-14］。本文報道2 例為類似患者的救治提供借鑒。

臨床資料

病案1,女,68 歲。罹患房顫2 年,CHA2DS2-VASc 4 分,日常服用達比加群110 mg/12 h、 地高辛0.125 mg/d、 美托洛爾43.5 mg/d,無高血壓；因醒后語言不能伴右側肢體活動不利2.5 h 就診,急診CT 未見腦出血,MR-SWI/MR-DWI 可見左側基底節區缺血信號,MRA 顯示左側大腦中動脈M1 段閉塞,NIHSS 22 分。 患者直接行支架取栓術,Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）3 次取栓后血管再通到mTICI3 級,術后次日頭部CT 顯示左側基底節區少量滲血,輕度占位效應,未啟用抗凝、抗血小板,24 h NIHSS 降至16 分,72 h NIHSS 降至6分（圖1）；術后第7 天清晨,患者突發抽搐,雙眼向右側凝視,意識不清, 約10 min 后推至CT 室, 頭部CT 除外新發出血,MRA 顯示右側大腦中動脈M1 段閉塞,DWI 未見異常信號,直接推入導管室行支架取栓,Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）一次取栓后血管再通到mTICI3 級, 術后即刻復查頭部CT 未見新發出血或原出血增大, 次日啟動阿司匹林100 mg 單抗血小板聚集,24 h 后NIHSS 8 分（圖2）；

圖1 左側大腦中動脈栓塞致急性卒中行支架取栓及術后影像

圖2 右側大腦中動脈突發栓塞致二次卒中行支架取栓及術后影像

病案2,男,79 歲。 罹患房顫多年,CHA2DS2-VASc 4 分,未接受抗凝、抗血小板治療,無高血壓；1 周前因突發左側肢體活動欠靈活伴口齒欠清1 h, 就診當地醫院,NIHSS 6 分,CT 除外出血,MRA 未見顱內血管閉塞、DWI 可見右側腦室旁尾狀核頭部高信號梗死灶,接受阿替普酶溶栓,次日頭部CT 顯示右側額葉出血轉化,但患者臨床癥狀明顯改善,后續治療未啟動抗凝或抗板治療（圖3①～④）。 第7 天,患者突發失語及右側肢體活動不靈,NIHSS 13 分,CT 除外腦出血,MRA 顯示左側大腦中動脈閉塞、MR-DWI 未見明確缺血梗塞信號,直接進入導管室行介入支架取栓治療,術中確認左側大腦中動脈M1 段閉塞,使用Solitaire FR 支架（4 mm×20 mm）,取栓一次后血管完全再通達mTICI3 級, 術后即刻CT 未見原出血增大或新發出血、左側側裂池可見造影劑外滲,術后次日復查頭部CT 左側裂池內造影劑高密度影明顯消退,并啟用雙抗治療,48 小時NIHSS 降至3 分。 （圖3⑤～）

圖3 靜脈溶栓出血轉化后再發左側大腦中動脈急性栓塞行支架取栓及術后影像

討論

本文報道2 例成功實施支架取栓的病例,腦出血部位都不屬于閉塞血管的供血范圍,血腫無明顯占位效應,再次支架取栓手術中的器械選擇和術中血壓控制較非腦出血患者并無差別。 2 例患者都罹患房顫,首次治療后均出現了腦出血轉化,且抗凝藥物出血評分HAS-BLED≥3,顧慮出血擴大的風險術后未啟動抗凝、抗血小板聚集治療。 目前國內外相關的指南,針對房顫合并腦出血的抗凝治療,都沒有具體的重啟時間, 建議的再啟抗凝時間也較寬泛從出血后48 h 至4 周［15-16］。腦出血后預防腦卒中的抗血小板治療,既無確切的啟動抗血小板時間,其遠期風險收益比也不明確。 近期發表的一項自發性腦出血后啟動抗栓治療預防腦卒中的RCT 實驗,70%以上患者出血2 周后重新啟用抗血小板治療,2 年隨訪結果顯示自發性腦出血后繼續使用抗血小板藥物治療的患者發生復發腦出血的風險較小,相比停用抗血小板藥物治療組并沒有增加再次腦出血的發生率［17］。國內專家共識建議急性腦卒中治療后腦出血轉化患者, 腦出血發病后10 d 至數周重新啟動抗栓治療,臨床具體指導性一般,且遠期收益性尚不明了［18］。本組2 例患者都是在第一次卒中治療后第7天再次突發急性腦卒中,我們的臨床救治體會是合并房顫的心源性腦卒中患者,治療后出現非癥狀性出血轉化,如果抗凝出血風險較大,可以在7 d 內啟動單抗治療,盡可能減少再次發生心源性腦梗死。

急性腦卒中出血轉化患者的合適重啟抗栓時間尚不明確。 源于房顫的心源性腦梗死,更容易發生第2 次急性腦卒中,抗凝出血風險較低患者可以及早啟動抗凝,而出血風險較高患者及早啟動抗板可能也會從中獲益；急性腦卒中患者發生非癥狀性出血轉化后,短期內因其他血管急性閉塞再患腦卒中,再行血管內支架取栓可能是可行的、有益的,需進一步研究。