后交通動脈動脈瘤伴動眼神經麻痹的形態學危險因素分析

趙飛龍， 王 斌， 祖慶泉， 趙林波， 賈振宇， 周 春， 劉興龍， 施海彬，劉 圣

后交通動脈（posterior communicating artery,PComA）是顱內動脈瘤最常見部位之一,約占所有顱內動脈瘤15.5%［1］。 未破裂顱內動脈瘤自然病程相關研究結果表明,PComA 動脈瘤較顱內其他部位動脈瘤更易發生破裂出血［1-2］, 致殘率和致死率較高。 因此對高風險PComA 動脈瘤進行治療具有重要臨床意義。既往文獻報道30%～50%PComA 動脈瘤患者會出現動眼神經麻痹（oculomotor nerve palsy,ONP）癥狀［3-4］,通常被認為是動脈瘤破裂的前兆癥狀, 是需要準確評估和積極干預的重要依據。本研究分析未破裂PComA 動脈瘤引起同側ONP形態學危險因素,篩選出具有高破裂風險的未破裂PComA 動脈瘤, 進一步為臨床治療方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2010 年1 月至2018 年10 月在南京醫科大學第一附屬醫院接受腦血管造影和治療的顱內動脈瘤患者臨床資料, 其中71 例確診為單側、單發、未破裂PComA 動脈瘤患者,納入本研究并進行動脈瘤形態學分析。 ONP 診斷標準為:①上眼瞼下垂；②眼外肌麻痹；③復視；④瞳孔散大,直接和對光反射減弱或消失。 上述癥狀出現1 條或多條即判定為ONP。 排除標準:既往有蛛網膜下腔出血病史、破裂動脈瘤、多發動脈瘤、外傷性動脈瘤、夾層動脈瘤及梭形動脈瘤。

1.2 形態學參數測定

根據DSA 造影后三維重建圖像,測量相關動脈瘤形態學參數,如動脈瘤大小、瘤頸寬度、縱橫比（aspect ratio, AR）、 動脈瘤直徑與載瘤動脈平均直徑比（size ratio, SR）、瓶頸指數（bottle neck,BN）、徑頸比、長寬比、瘤頂指向及有無子囊。

形態學參數定義［5-6］:①動脈瘤大小——瘤體最大徑。 ②AR——動脈瘤高（瘤頸平面至瘤體最遠點垂直距離）與瘤頸比值。 ③SR——動脈瘤直徑指瘤頸中心至動脈瘤最遠距離, 載瘤動脈平均直徑=（D1a+D1b+D2a+D2b+D3a+D3b）/6, 其中D1a、D2a、D3a 分別為瘤頸處載瘤動脈直徑,D1b、D2b、D3b 分別表示1.5D1a、1.5D2a、1.5D3a 處載瘤動脈直徑。 ④BN——動脈瘤寬與瘤頸比值。⑤徑頸比——動脈瘤最大徑與瘤頸比值。 ⑥長寬比——動脈瘤高與寬比值, 寬指平行瘤頸的瘤體最大距離。 ⑦瘤頂指向——3D 腦血管標準正位造影圖像（RAO 0°或LAO 0°）上,PComA 與頸內動脈交點作一平行線,瘤頂位于平行線以上指動脈瘤向上生長,位于平行線以下指向下生長；PComA 與頸內動脈交點作一垂直線,瘤頂位于垂直線以內指向內生長,位于垂直線以外指向外生長；RAO 90°或LAO 90°時,確定向前或向后生長。 見圖1。

圖1 動脈瘤相關參數測量示意圖

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。 計量資料用t 檢驗分析或秩和檢驗,以均數±標準差（±s）表示； 計數資料用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；對單因素有統計學差異的形態學參數進一步以多因素logistic 回歸法分析危險因素。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

71 例患者中男16 例,女55 例,平均年齡62 歲；PComA 動脈瘤伴ONP 31 例（ONP 組）,不伴ONP 40例（非ONP 組）,兩組患者基本資料差異無統計學意義（表1）。ONP 組患者均接受治療,其中血管內栓塞27 例,外科夾閉4 例；非ONP 組患者中32 例接受治療,其中血管內栓塞26 例,外科夾閉6 例。 ONP組27 例血管內栓塞治療患者均接受DSA 或MRA隨訪檢查,其中6 例有瘤頸殘留,其余無復發跡象；后期獲住院或電話隨訪的24 例中23 例ONP 完全或部分緩解,1 例ONP 無好轉。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 動脈瘤形態學分析

單因素分析形態學參數顯示,ONP 組與非ONP 組患者動脈瘤瘤頸寬度（P=0.046）、 有無子囊（P=0.002）、瘤頂指向（P=0.005）差異均有統計學意義,動脈瘤大小、AR、SR、BN、徑頸比、長寬比差異均無統計學意義（P＞0.05）,見表2。 瘤頸寬度在受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）為0.637,其靈敏度和特異度最大時對應臨界值為3.8 mm。以瘤頸寬度≤3.8 mm、動瘤頂指向及有無子囊為自變量, 有無ONP 為因變量進一步行多因素logistic 回歸分析,結果顯示,瘤頸寬度≤3.8 mm（OR=5.437,95%CI=1.158～18.970,P=0.008）、 瘤頂指向后外下（OR=5.953,95%CI=1.807～19.605, P=0.003）、有子囊（OR=5.356,95%CI=1.414～20.290,P=0.014）是ONP 發生的獨立危險因素。

表2 兩組動脈瘤形態學參數單因素分析結果

3 討論

目前越來越多研究表明,動脈瘤形態學因素在顱內動脈瘤發生、發展及破裂中起著重要作用。 通常認為PComA 動脈瘤伴ONP 是一種特殊類型動脈瘤,臨床上具有較高的破裂風險。 本研究通過比較伴有或不伴有ONP 的PComA 動脈瘤形態學特征,發現瘤頸寬度≤3.8 mm、瘤頂指向后外下、存在子囊為PComA 動脈瘤引起ONP 的危險因素, 有助于為臨床上PComA 動脈瘤治療選擇提供一定依據。

既往關于顱內動脈瘤破裂危險因素的研究較多,但對于動脈瘤瘤頸寬度這一形態學參數是否有臨床意義,仍缺乏統一觀點。 You 等［7］報道對123 例未破裂和167 例破裂顱內動脈瘤進行對照研究,結果顯示瘤頸寬度≤3 mm 與動脈瘤破裂密切相關。傅建華等［8］報道對314 例破裂和270 例未破裂顱內動脈瘤形態學參數進行回顧性比較分析,結果表明瘤頸寬度＜1.7 mm 為顱內囊性動脈瘤破裂的獨立危險因素。 然而也有學者研究結果表明,顱內動脈瘤瘤頸寬度在破裂與未破裂動脈瘤間差異無統計學意義［9］。本研究中PComA 動脈瘤形態學單因素分析顯示,ONP 組動脈瘤瘤頸寬度（3.49±1.48） mm 與非ONP 組瘤頸寬度（4.38±1.72） mm 差異有統計學意義（P=0.046）；多因素分析顯示,瘤頸寬度≤3.8 mm（OR=5.437,P=0.008）為PComA 動脈瘤引起ONP 的獨立危險因素,即PComA 動脈瘤瘤頸越小,其破裂風險相對較高,這與You 等［7］研究結果相似。本研究推測這可能與窄的瘤頸形成的動脈瘤瘤壁較薄［8］有關,這使得動脈瘤在短期內生長速度增加,從而壓迫動眼神經,最終導致動脈瘤破裂。 未來仍需大樣本數據進一步探討瘤頸寬度在PComA 動脈瘤導致ONP 及破裂進程中的作用。

Matsukawa 等［10］研 究 比 較39 例 破 裂 和95 例未破裂PComA 動脈瘤瘤頂指向, 發現瘤頂向外為PComA 動脈瘤破裂的獨立危險因素（OR=6.7,P=0.001）, 并認為瘤頂指向除了影響動脈瘤血流動力學參數外, 還會搏動性接觸動脈瘤周圍組織結構。 動脈瘤瘤頂可能觸及周邊結構如顱神經、鄰近腦實質、顱底骨質等,進一步會發生變形,致使動脈瘤更加易破裂。 崔巖等［11］研究分析185 例PComA動脈瘤, 得出瘤頂指向后下外為破裂的危險因素（OR=7.584,P=0.038）。 本研究經多因素分析顯示PComA 動脈瘤瘤頂指向后下外為PComA 動脈瘤引起ONP 的危險因素。 這可能是由于PComA 與動眼神經特殊的解剖學關系所致。 動眼神經自中腦腳間窩發出,經大腦后動脈與小腦上動脈間穿出,走行于PComA 外側與腹側,向外突出的PComA 無法延伸至動眼神經下方,并壓迫動眼神經內側,從而引起ONP 癥狀。這與Matsukawa 等［10］提出的動脈瘤接觸到鄰近組織結構引起破裂的假設相一致。

國內外多項研究表明,子囊形成與動脈瘤破裂密切相關。 萬軍等［12］回顧性分析顯示顱內破裂動脈瘤常表現為形態不規則,破口處瘤壁不光整,破口周圍易形成假性動脈瘤。 李元輝等［13］報道對顱內小動脈瘤（≤5 mm）形態學參數進行分析,結果提示子囊在破裂組和未破裂組患者間差異有統計學意義,但多因素分析未顯示差異有統計學意義。 Skodvin等［14］報道分析29 例患者破裂前后顱內動脈瘤形態學,破裂前有9 例（31%）,破裂后有17 例（59%）患者子囊數≥1, 破裂后動脈瘤伴子囊比例明顯增加（P=0.005）。 Abboud 等［15］報道對420 例顱內動脈瘤進行遠期隨訪,發現伴發邊緣規則和不規則單囊的動脈瘤破裂風險增加3 倍,子囊形成時增加5.5 倍,形成多囊時增加7.2 倍。本研究中ONP 組患者存在子囊比例明顯高于非ONP 組, 多因素回歸分析顯示存在子囊為PComA 動脈瘤引起ONP 的獨立危險因素,可能是引起PComA 動脈瘤破裂的又一獨立危險因素。 這可能歸因于子囊內平均壁面應切力相對較低、子囊壁相對較薄［1］,子囊生長速度較瘤體快。 動脈瘤子囊數越多,動脈瘤生長速度越快,其壓迫動眼神經的可能性越大；同時,動脈瘤子囊指向后外下時,由于其特殊的解剖學關系,易引起ONP 癥狀。

本研究也存在一些不足,如為單中心回顧性研究,樣本量相對較小；未對完全或部分ONP 進行分析； 未評估血流動力學參數對PComA 動脈瘤伴ONP 的影響。 后期需多中心參與、擴大樣本量進一步驗證。

綜上,本研究結果顯示,瘤頸寬度≤3.8 mm、瘤頂指向后外下、存在子囊,可能是PComA 動脈瘤引起ONP 的形態學危險因素, 也是PComA 動脈瘤破裂相關重要形態學參數。 臨床上對于具有這些形態學特征的PComA 動脈瘤需要早期甄別, 進行積極的早期干預,以避免發生破裂出血等嚴重后果。