三維子宮輸卵管超聲造影檢查在女性不孕輸卵管通透性評估中的應用

董莉，喬洋陽

(鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

輸卵管不暢是造成女性不孕的重要因素，嚴重危害女性心理、生理健康。輸卵管是腹膜內器官，易受附近組織、盆腔、器官炎癥牽連，進而導致輸卵管堵塞、不暢等。因此，早期明確輸卵管通透性對判斷不孕原因，指導臨床治療有重要意義[1]。子宮輸卵管碘油造影、腹腔鏡下輸卵管通液術為目前臨床常用診斷方式，能準確反映出輸卵管通透性，為臨床治療提供循證依據，但其存在一定創傷性，不利于臨床早期篩查[2]。隨著造影技術的進步，三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)逐漸應用于臨床診斷、評估輸卵管通透性[3]。本研究選取鄭州市婦幼保健院97例女性不孕患者，旨在探討3D-HyCoSy的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月鄭州市婦幼保健院收治的97例女性不孕患者，年齡為24～38歲，平均(31.24±3.15)歲，不孕時間為1～7 a，平均(4.12±1.33)a，不孕類型：55例原發性，42例繼發性。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①適齡(有孕育計劃)不孕；②患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并男方不孕、對比劑過敏、內分泌原因導致不孕；②合并急慢性生殖器炎癥、炎癥器質性疾病；③合并精神異常、溝通障礙。

1.3 檢測方法(1)3D-HyCoSy檢查。儀器：彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE，Voluson E8)，采取編碼造影成像技術(CCI)軟件，機械指數：0.12～0.18，造影探頭：RIC 5-9-D。以注射用六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco Imaging B.V.，注冊證號H20030239)作為對比劑，加入生理鹽水5 mL，形成混懸液，取混懸液1 mL加入生理鹽水19 mL，制成稀釋液，以導管于檢查時注入稀釋液至宮腔。混合液：慶大霉素(石家莊北方藥業集團有限公司，國藥準字H13022868)10萬U、阿托品[葵花藥業集團(吉林)臨江有限公司，國藥準字H22023847]0.25 mg、地塞米松(成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字H32021531)2.5 mg、利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057816)50 mg、生理鹽水10 mL。排空膀胱，截石位，消毒，鋪巾，顯露宮頸，宮腔造影通水管(12號)置入子宮腔，以生理鹽水(2～4 mL)固定。陰道探頭掃描查探直腸窩、附件、子宮情況，注入混合液5～10 mL，減輕痙攣，開啟3D造影模式。采集角度：100°～120°，擴大取樣框，勻速、緩慢注入對比劑10～20 mL，觀察患者不良反應、自覺癥狀、推藥阻力、對比劑流動情況，采集并存儲雙側輸卵管造影圖像，CCI模式自動獲取雙側輸卵管、宮腔冠狀切面全長，二維查探子宮直腸陷窩、卵巢、輸卵管對比劑分布，評估輸卵管通透性。超聲造影1個月內接受腹腔鏡下通液術檢查。(2)腹腔鏡下通液術：氣管插管全麻，截石位，做切口于臍緣上，置入氣腹針，創建氣腹(9～10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，下腹左右2側麥氏點分別做5、10 mm穿刺孔，置入套管，查看子宮、盆腔、輸卵管狀況，注入稀釋后美蘭藥液至輸卵管，進行通液。

1.4 輸卵管通透性評估標準(1)腹腔鏡下通液術：注入5～7 mL染液，輸卵管傘部可見染液排出，且輸卵管無膨大；推注10～20 mL稀釋后亞甲藍溶液，鏡下可見染液經傘段溢出，同時輸卵管形態無顯著變化為通暢。注入5～10 mL染液可感覺到輕度阻力，且輸卵管呈結節狀，伴有明顯屈曲、膨大，之后可見傘段有染液滴出，液體注入有一定阻力為通而不暢。液體注入阻力較大，注液5 mL比較困難，再次注入液體呈現反流現象，阻塞輸卵管前段膨大，宮角部呈高張狀態，稀釋亞甲藍溶液未見經傘端溢出為梗阻。(2)超聲評估標準。通暢：對比劑注入時無明顯阻力，對比劑強回聲可見由子宮角快速移動至輸卵管，對比劑強回聲充滿輸卵管全段，傘端可見氣流回聲(噴射狀)，卵巢附近可見強回聲(環狀帶)，子宮直腸窩部位原回聲區擴大(無回聲區)，無回聲區存在閃爍的對比劑強回聲。通而不暢：對比劑注入時有阻力，對比劑于輸卵管內表現為纖細帶狀回聲，且回聲某1段不顯影或回聲不連續，宮腔中對比劑緩慢流動，輸卵管傘端有氣泡溢出，沒有顯著噴射氣流生成，子宮直腸窩部位可見原無回聲區略微擴大或少量無回聲區，卵巢附近環狀帶不明顯。梗阻：對比劑注入時阻力較大，需采用升壓注射器，升壓停止后可見對比劑全部(部分)反流，全段輸卵管無顯影(僅某段顯影)，宮腔中對比劑滾動，輸卵管傘端未見氣泡溢出，子宮直腸窩部位原無回聲區未發生變化或無回聲區，卵巢附近無環狀帶。

1.5 觀察指標(1)以腹腔鏡下通液術檢查為“金標準”，統計記錄3D-HyCoSy檢查結果。(2)分析3D-HyCoSy檢查的準確率及其與腹腔鏡下通液術檢查的一致性。

1.6 統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率(%)表示，用Kappa檢驗3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術檢查女性不孕輸卵管通透性的一致性，其中Kappa指數>0.75表示一致性極好，Kappa指數在0.4～0.75表示一致性較好，Kappa指數<0.4表示一致性差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果97例不孕患者194條輸卵管經腹腔鏡下通液術檢查證實通暢70條，部分通暢36條，近端阻塞63條，遠端阻塞25條；3D-HyCoSy檢查通暢62條，部分通暢33條，近端阻塞59條，遠端阻塞21條。見表1。

2.2 準確率、一致性3D-HyCoSy檢查準確率為90.21%(175/194)，經Kappa檢驗顯示3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術檢查女性不孕輸卵管通透性一致性極好(Kappa值=0.863，95% CI為0.778～0.949，P<0.05)。

表1 檢查結果(n)

3 討論

隨著飲食結構轉變，生活節奏加快，性傳播疾病蔓延，女性不孕發生率逐漸上升。統計顯示，初婚育齡女性中不孕發生率為3.35%～19.08%，不孕女性中30%～50%由輸卵管功能、形態異常所致，嚴重危害患者身心健康及家庭和睦[4]。故早期明確輸卵管通透性、堵塞程度、部位對臨床實施針對性治療，改善預后有重要價值。

腹腔鏡下輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影為目前臨床常用輸卵管通透性診斷方式，其中子宮輸卵管碘油造影具有準確率高、操作簡便等優勢，但其存在輻射作用，且易增加肺栓塞、腹腔粘連等發生風險，故應用具有較強限制性[5]。腹腔鏡下輸卵管通液術為輸卵管通透性檢查的“金標準”，可于直視下同時實現檢查、治療目的，但其費用較高，操作難度大，存在創傷性，不利于早期篩查[6]。3D-HyCoSy充分結合三維超聲、超聲造影技術，能實時查看到聲諾維經過輸卵管、宮腔到達盆腔后的彌散情況，提高聲像圖質量，從而提高診斷準確率[7]；其圖像能切割、旋轉，得到立體輸卵管構架，有助于仔細分析、觀察輸卵管圖像，判斷其通透性；其采用容積成像后期分析，可增強患者舒適度，縮短檢查時間，提高診斷準確率[8]。本研究結果顯示，194條輸卵管經3D-HyCoSy檢查62條通暢，33條部分通暢，59條近端阻塞，21條遠端阻塞，其檢查準確率為90.21%，進一步經Kappa檢驗顯示3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術檢查具有極好一致性(Kappa值=0.863，95% CI為0.778～0.949，P<0.05)。可見，3D-HyCoSy檢查在女性不孕輸卵管通透性評估中準確率較高，且與腹腔鏡下通液術檢查一致性極好，有助于臨床早期干預治療。

綜上所述，女性不孕輸卵管通透性采用3D-HyCoSy檢查具有較高準確率，且同腹腔鏡下通液術檢查存在極好一致性，可為臨床介入治療提供相關數據支持。