分級(jí)干預(yù)在高危科室吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值

賀少華

(方城縣人民醫(yī)院 外科，河南 南陽(yáng) 473200)

卒中、顱腦損傷、頭頸部腫瘤患者均可發(fā)生吞咽障礙，發(fā)生率分別為47%、39%、62%[1]，患者一旦出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，可導(dǎo)致嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，影響疾病預(yù)后，嚴(yán)重者可致殘或致死[2]。針對(duì)發(fā)生吞咽障礙的高?？剖一颊撸瑖?guó)外已制定了較為完善的篩查、診療和康復(fù)策略，形成了以護(hù)理人員、主管醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科相互協(xié)作的模式[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也對(duì)吞咽障礙進(jìn)行了較多的研究，逐漸達(dá)成了篩查及干預(yù)共識(shí)[4-5]，但國(guó)內(nèi)高?？剖彝萄收系K患者的診療流程處于起步階段，很多干預(yù)方案存在不足或缺陷?；诖耍狙芯块_展了以護(hù)理人員為主體的高危科室吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)試驗(yàn)，對(duì)盡早識(shí)別和干預(yù)吞咽障礙高危人群進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2017年1—12月方城縣人民醫(yī)院13個(gè)高?？剖夜? 616例患者進(jìn)行篩查，共發(fā)現(xiàn)204例吞咽障礙患者，檢出率為13.9%。其中檢出率最高的3個(gè)科室分別是康復(fù)科(19.4%)、神經(jīng)內(nèi)科(17.3%)和口腔科(15.4%)。吞咽障礙篩查與干預(yù)情況見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1吞咽障礙護(hù)理策略 由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)理人員組成吞咽障礙護(hù)理小組，負(fù)責(zé)吞咽障礙計(jì)劃的制定、實(shí)施和管理工作。主要工作內(nèi)容：篩選吞咽障礙評(píng)價(jià)量表；篩選吞咽障礙高?？剖液筒》N；小組成員項(xiàng)目培訓(xùn)和考核項(xiàng)目，包括吞咽障礙分級(jí)干預(yù)方案、質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2篩選吞咽障礙高?？剖液筒》N 篩選方城縣人民醫(yī)院康復(fù)科、神內(nèi)科、呼吸科等13個(gè)高?？剖疫M(jìn)行試驗(yàn)。

1.2.3小組成員項(xiàng)目培訓(xùn)和考核項(xiàng)目 根據(jù)方城縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，采用階梯式方法對(duì)吞咽障礙護(hù)理小組成員行分批培訓(xùn)，培訓(xùn)形式包括外院進(jìn)修、院內(nèi)講座、會(huì)議及操作實(shí)踐等，主要培訓(xùn)吞咽障礙理論知識(shí)和干預(yù)操作、護(hù)理管理、健康教育以及質(zhì)控。

1.2.4吞咽障礙分級(jí)干預(yù)方案 由主管醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師組成多學(xué)科吞咽障礙分級(jí)干預(yù)小組，制定以護(hù)理人員為主體的吞咽障礙分級(jí)干預(yù)方案。首選，小組成員相互協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行診療、干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練。利用飲水吞咽試驗(yàn)初步篩查吞咽障礙患者，評(píng)估進(jìn)食和吞咽功能并進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。主管醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診斷、評(píng)估吞咽障礙程度并制定治療方案，下醫(yī)囑留置胃管注食；康復(fù)師制定吞咽障礙恢復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。若患者飲水吞咽試驗(yàn)<Ⅱ級(jí)，可以由護(hù)理人員直接指導(dǎo)患者進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食；若患者飲水吞咽試驗(yàn)≥Ⅱ級(jí)，則轉(zhuǎn)至吞咽障礙?？谱o(hù)理人員進(jìn)一步處理。

1.2.5飲水吞咽試驗(yàn) 洼田俊夫1982年提出的篩查吞咽障礙及程度的方法，人群試驗(yàn)敏感度為95.8%，特異度為19.4%。試驗(yàn)方法：患者單次飲水3～5 mL，若未發(fā)生不適，則再飲水30 mL。根據(jù)嗆咳情況分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，即1次喝完，未發(fā)生嗆咳，患者可正常經(jīng)口進(jìn)食；Ⅱ級(jí)，即2次喝完，未發(fā)生嗆咳，患者疑似吞咽障礙；Ⅲ級(jí)，即1次喝完，發(fā)生嗆咳；Ⅳ級(jí)，即2次以上喝完，發(fā)生嗆咳；Ⅴ級(jí)，即經(jīng)常性嗆咳，無(wú)法全部喝完。其中Ⅲ～Ⅴ級(jí)提示患者存在吞咽障礙。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙不良事件2016年高?？剖彝萄收系K患者不良事件發(fā)生率為34.8%，2017年為11.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年份吞咽障礙不良事件發(fā)生率比較(n，%)

2.2 吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量2016年吞咽障礙護(hù)理培訓(xùn)率、篩查率、疾病認(rèn)知度評(píng)分、技能操作評(píng)分低于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年份吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量比較

3 討論

吞咽障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件，及早識(shí)別吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)患者并給予科學(xué)合理的措施進(jìn)行干預(yù)，可降低吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件發(fā)生率。目前，吞咽障礙護(hù)理管理依然缺乏早期化、規(guī)范化和個(gè)體化，各科室護(hù)理人員缺乏吞咽障礙疾病相關(guān)知識(shí)及技能，無(wú)法有效對(duì)吞咽障礙患者實(shí)施分級(jí)干預(yù)制度。另外，康復(fù)治療師人數(shù)嚴(yán)重匱乏，各科室缺乏團(tuán)隊(duì)合作等也是吞咽障礙管理中存在的問(wèn)題。因此，如何全面關(guān)注吞咽障礙患者并做好吞咽障礙患者病情篩查、評(píng)估、康復(fù)教育、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等多方面工作是降低吞咽障礙不良事件發(fā)生率的關(guān)鍵?；诖?，工作小組開展了吞咽障礙干預(yù)康復(fù)治療模式。

2016年高?？剖彝萄收系K患者不良事件發(fā)生率為34.8%，2017年為11.6%，不良事件發(fā)生率明顯下降，證實(shí)吞咽障礙分級(jí)干預(yù)可以有效降低吞咽障礙不良事件的發(fā)生率。針對(duì)高?？剖一颊唛_展早期吞咽障礙篩查工作可以提前發(fā)現(xiàn)吞咽問(wèn)題，及時(shí)給予分級(jí)干預(yù)處置，可以充分發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，在保證患者得到全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[6]。同時(shí)，吞咽障礙分級(jí)干預(yù)充分利用多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，從吞咽障礙的篩查、診治、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等全方面改善患者吞咽癥狀，有利于降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。吞咽障礙分級(jí)干預(yù)方案通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)，可以充分提高護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙疾病的認(rèn)知度[7]。2016年吞咽障礙培訓(xùn)率僅為13.5%，同時(shí)吞咽篩查執(zhí)行率僅為7.7%，2017年實(shí)施吞咽障礙干預(yù)項(xiàng)目后通過(guò)個(gè)案討論講座、會(huì)議等形式的護(hù)理人員培訓(xùn)率和執(zhí)行率均為100%，不僅提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也強(qiáng)化了各學(xué)科間的協(xié)作精神，促進(jìn)了醫(yī)院發(fā)展[8]。篩查吞咽障礙患者需要遵照循證流程，可以培養(yǎng)全院科研素養(yǎng)，推動(dòng)?？谱o(hù)理發(fā)展。

綜上所述，吞咽障礙分級(jí)干預(yù)可以針對(duì)性干預(yù)吞咽障礙高?；颊?，降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。