根本原因分析法在消毒供應室院內感染防控中的應用

范娟

(南陽市第二人民醫院 感染管理辦公室，河南 南陽 473000)

消毒供應室承擔著醫院各個科室診療物品、器械(重復使用)的清洗、消毒、滅菌各項工作，其消毒與滅菌的工作質量是醫院控制院內感染的主要環節，可直接影響到患者健康、安全[1]。加強消毒供應室管理工作，實施針對性處理措施，對降低感染率、保證患者健康至關重要。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種結構化問題處理方法，通過檢討工作流程，分析、查找、確定根本原因，然后制定措施，并落實質量安全風險目標，提高管理質量，達到所需目標[2]。本研究探討RCA在南陽市第二人民醫院消毒供應室院內感染防控中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料南陽市第二人民醫院的消毒供應室每月清洗、滅菌、包裝的器械等物品10 560件，主管護師2名、護師2名、護士5名、消毒工作人員3名、普通消毒室工人4名，年齡為22～50歲，平均(35.95±6.92)歲，工作年限為2～21 a，平均(11.34±4.51)a。選取RCA實施前(2018年6—12月)的675例患者及RCA實施后(2019年1—6月)收治的681例患者為研究對象。實施前，男341例，女334例，年齡為18～60歲，平均(38.94±10.41)歲；實施后，男345例，女336例，年齡為18～62歲，平均(39.82±10.85)歲。RCA實施前后患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1實施前 按照醫院既往管理措施進行。

1.2.2實施后 (1)建立RCA小組，收集資料。小組成員8人，護士長為組長，組內人員學習并通過消毒供應的專業知識考點考核；收集供應室物品分類、器械種類、操作者、操作流程、評價質量指標等，記錄消毒供應室濕包包裝方法、種類、程度、管道情況等。(2)尋找近端原因，調查、了解既往各種事件發生的地點、時間、環節等。無菌包標簽日期錯誤、包內器械與標簽不符近端原因：混合填寫或打印有效期不同標簽；工作人員態度問題，未按標準填寫、打印、核對；貼標簽時未復核，致有效期標簽粘貼錯誤。管腔類器械不合格近端原因：使用管腔類器械的科室未進行預處理與保濕，導致污跡干涸；清洗各種器械時未分類；清洗時未拆分復雜管腔器械；器械與人工清洗未能做到充分結合。濕包發生近端原因：器械未干燥即打包；工作人員責任感不強；滅菌裝載過緊，無菌包位置靠近鍋壁；蒸汽、管路問題；未使用隔架隔開。(3)明確根本原因。組員采用“魚骨圖”論證、排除其他近端原因，然后確定出根本原因，分析后可得出不良事件的根本原因：工作人員操作不規范、手術器械未進行預處理、臨床培訓不到位、消毒滅菌流程未細化、設備未及時保養。(4)改進措施。①加強培訓，對工作人員進行理論與操作培訓，包括規范冷凝原理、包裝方法、器械放置(有隔架、控制質量、避免過密與重疊)、保證能正確裝載滅菌包(包間留1指、冷卻后卸載、避免手觸)，同時做好安全培訓，提高工作人員自我防護。②進行濕包、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格的后果教育，激發工作人員共情。③改進器械接收、清洗、包裝、檢查流程。清洗前評估器械污染程度、類型，清洗過程中注意復雜器械的拆卸，以清洗凝固血液、分泌物，并使用軟毛刷反復刷洗，高壓水槍沖洗；落實分類擺放制度；由專人演示器械清洗、滅菌流程，囑咐工作人員嚴格按照上述過程、步驟實施；指導人員按標準打印或填寫標簽。④嚴格執行雙人核對制度，1個人按照規格負責配置器械包、器械質量、準備標志，而另1個人查核包內物品、標簽。⑤專人定期檢查及維修消毒、滅菌設備。

1.3 觀察指標(1)實施前后濕包、包內器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發生率；(2)院內感染發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良事件實施后濕包、包內器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發生率低于實施前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實施前后不良事件發生情況比較[n(%)]

2.2 院內感染實施后院內感染發生率為0.73%(5/681)，低于實施前的5.48%(37/675)，差異有統計學意義(χ2=25.45，P<0.05)。

3 討論

消毒供應室在院內感染防治中承擔著重要作用，若發生器械滅菌不嚴格、無菌包標簽日期不符等，會導致院內感染，增加就診患者額外痛苦，甚至引發醫患糾紛[3-4]。故提高消毒供應室管理質量，對控制院內感染，促進患者康復有重要意義。

傳統供應室管理將不良事件的發生歸結于個人行為，但其實是多個環節出現問題所致。RCA強調改進系統管理水平，確定根本原因，據此制定合理有效的措施，提高處理能力[5-6]。金雪梅等[7]研究顯示，RCA實施后醫院感染率、標簽日期錯誤發生率、外標簽與包內器械不相符發生率、管腔類器械清洗不合格發生率與實施前相比明顯下降。本研究結果顯示，RCA實施后濕包、包內器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發生率及院內感染發生率低于實施前，提示RCA應用效果明確，可降低不良事件發生率，提高院內感染控制效果。RCA通過小組人員收集相關資料，尋找不良事件發生的時間、地點、操作流程等，找出濕包、無菌包標簽日期錯誤、管腔類器械清洗不合格發生的近端原因，進一步分析近端原因與根本原因的關系，確定不良事件根本原因，并針對根本原因制定改進措施。消毒供應室內各種器械包數量、種類繁多，工作人員面對繁多的重復性工作，易產生視覺、心理疲勞，導致包內器械與標簽不符、無菌包標簽日期錯誤的發生。本研究借助RCA分析出導致上述事件的根本原因：流程不嚴謹，工作人員對器械包內配置有待加強，查對不到位，雙人核對未落實，工作人員態度不認真。改進措施注重優化手術器械清洗消毒流程與無菌包標簽工作，糾正打印人員工作態度，提高責任心。管腔類器械清洗不合格嚴重影響消毒供應室管理質量，同時也損害患者健康，RCA指出此類事件根本原因是操作流程項目未細化，機械清洗與人工清洗未能有效結合，且未考慮到管腔器械特殊性。制定改進措施需做好器械預處理，充分評估器械污染程度，優化細化清洗流程，對于結構復雜管腔類器械僅機器清洗難以達到清洗要求，需嚴格遵循超聲清洗-軟毛刷反復刷洗-高壓水槍沖洗-體積分數為95%的酒精沖洗-棉簽攪動管腔頭端-最后核對檢查的流程。濕包根本原因是工作流程未被嚴格遵守，工作人員責任感不強等。本研究通過加強工作人員培訓，制定針對性改進措施，提高工作人員責任感等，實施后濕包發生率明顯下降。通過一系列加強工作人員理論操作培訓，讓工作人員換位思考患者發生院內感染的痛苦，做好器械預處理工作，改進清洗流程，落實雙人核對，定期維修等，系統性提高消毒供應室管理，進而降低院內感染發生風險。

綜上，RCA應用于消毒供應室院內感染防控，可降低不良事件發生率，提高院內感染控制效果。