支氣管肺泡灌洗術治療小兒支原體肺炎合并肺不張效果的影響因素

趙俊麗

(蘭考縣中醫院 兒科，河南 開封 475300)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)呈持續散發或不定期流行特征，是兒童社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)感染的主要病原體，可導致細支氣管上皮細胞空泡樣改變，通過黏附效應造成細胞毒作用并導致持續高氣道性反應，隨著病情進展可出現各種肺內外并發癥。其中胸膜反應、肺不張是重癥MP常見肺內并發癥。肺不張可引起患兒支氣管管壁增厚、支氣管擴張及機化性肺炎等病理變化，如肺不張長期存在，可出現肺組織壞死、空洞并形成閉塞性細支氣管炎，支氣管黏膜充血、潰瘍、糜爛，最終導致管腔壅塞，部分嚴重者需接受肺葉切除術。盡管臨床上采用抗感染治療可以控制肺不張癥狀，但治療時間長，容易出現繼發感染[1]。支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)可以借助軟式支氣管鏡對支氣管肺泡進行無菌灌洗，可用于呼吸系統疾病的診斷和治療，可以促進大多數小兒支原體肺炎患兒肺復張[2]。本研究選取326例的急性支原體肺炎患兒，探討BAL術后肺復張的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年3月至2017年3月蘭考縣中醫院收治住院的326例急性支原體肺炎患兒的臨床資料，其中男138例，女188例，年齡0.5～12.3歲。所有患兒支氣管鏡下發現支氣管黏膜充血水腫，可見大量分泌物。114例患兒支氣管鏡下可見痰栓，未見管腔狹窄或閉鎖。(1)納入標準：①發熱、咳嗽癥狀>14 d；②血MP-IgM陽性。(2)排除標準：①混合病原菌感染；②先天性氣道畸形；③心、腦等器官嚴重疾病。本研究經蘭考縣中醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法(1)BAL：排除手術禁忌證，咪達唑侖局麻后通過口腔或鼻腔插入支氣管鏡直至患側肺葉，然后采用溫生理鹽水對病灶進行灌洗，依據患兒體質量配制生理鹽水(每次1 mg·kg-1)，注入病變肺段后立即用吸引器負壓抽吸，共灌洗3次。對灌洗液行病原學、細胞學檢測。(2)抗感染治療：患兒入院后，給予阿奇霉素注射劑(亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H20040654)靜脈注射，每次10 mg·kg-1，每日1次，連續治療5 d后停用3 d，之后改為阿奇霉素口服劑，每次10 mg·kg-1，每日1次，連續治療14 d。

1.3 觀察指標收集患者年齡、性別、BAL術前熱程等一般資料，記錄C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干擾素(interferon γ，IFN-γ)水平，并發癥發生率，胸部CT值及胸腔積液等資料。CRP等炎癥指標經速率散射比濁法檢測，LDH經全自動生化儀檢測，細胞因子經酶聯免疫吸附法檢測。根據患兒退熱和復張與否判定治療效果，若患兒BAL后2 d內退熱、7 d內復張為有效，反之為無效。

2 結果

2.1 BAL療效的相關因素根據BAL后2 d內是否退熱、7 d內是否復張將患兒分為有效組和無效組，其中有效組132例，無效組194例。兩組患兒CT值、IL-6、IL-10水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關因素比較

2.2 BAL療效的多因素分析logistic回歸分析顯示，CT值(OR=1.548，95% CI：1.242～2.687，P<0.05)、IL-6(OR=1.845，95% CI：0.958～2.845，P<0.05)、IL-10(OR=1.215，95% CI：0.847～1.847，P<0.05)是影響支氣管肺泡灌洗療效的獨立因素。見表2。

表2 BAL多因素logistic分析

3 討論

國內外對BAL治療感染性肺不張的作用尚存爭議，國內多認為MP抗感染治療所需療程較長，對MP伴肺不張患兒主張藥物聯合支氣管鏡介入治療，以縮短病程[3-4]。但有研究認為不應過度使用BAL，其適應證主要局限于頑固性肺不張患兒[5]。本研究結果顯示，BAL術后2 d內退熱的肺炎支原體肺炎合并7 d肺復張率為40.5%(132/326)，療效高于國外類似報道。logistic回歸分析顯示，CT值、IL-6、IL-10是影響支氣管肺泡灌洗療效的獨立因素。既往研究顯示，氣道阻塞是導致肺不張的主要原因，而痰栓則是氣道阻塞形成的重要因素[6-7]。雖然BAL對已經形成的葉及段內支氣管痰栓進行清洗，但損傷的支氣管黏膜纖毛功能無法在短期內完全恢復，因此支氣管痰栓可能再次形成。而對于支氣管黏膜或纖毛受損嚴重者BAL可能無效。痰栓形成提示機體存在全身炎癥反應，炎癥因子在MP的發病、發展中發揮著重要作用。本研究中無效組患兒血IL-6、IL-10水平高于有效組，提示炎癥因子可能不利于肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒的康復。臨床實踐發現，針對機體存在超強炎癥反應及感染的患兒，應用BAL的療效更差。

本研究僅收集了單一中心2 a內患者的病例資料，樣本代表性較差，logistic回歸模型納入因素根據既往研究及相關指南建議進行篩選，因此患者臨床資料可能存在不完整的情況。同時，本研究未對模型進行內外部檢驗，因此影響BAL療效的獨立預測模型檢驗效能需要進一步探討。本研究未研究影響BAL治療患兒痰栓形成的獨立因素。對BAL療效的預測有一定的偏差，在之后的研究中我們將進一步深入討論影響BAL治療患兒痰栓的獨立因素。

綜上所述，早期BAL可以有效緩解支原體肺炎合并肺不張患兒癥狀，炎癥水平可能影響BAL治療肺復張的效果。