全麻復合硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果

倪敏

(民權縣人民醫院 麻醉科，河南 商丘 476800)

近年來，腹腔鏡膽囊切除術憑借其創傷小、并發癥少、術后恢復迅速以及利于保留膽囊等優點在臨床上得到較為廣泛的應用[1]。該術式對麻醉要求較高，單憑全麻雖能通過作用于中樞神經系統起到鎮痛、鎮靜的作用，但無法控制氣腹、手術操作等經交感神經與軀體神經上行傳導引發的創傷反應[2-3]。硬膜外麻醉屬于椎管內麻醉手段，可阻滯交感神經與軀體神經的信號傳導，且留置導管后利于術中追加給藥[4-5]。為此，本研究探討了全麻與硬膜外阻滯聯合應用于腹腔鏡膽囊切除術中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年12月于民權縣人民醫院接受腹腔鏡膽囊切除手術的120例患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組：男32例，女28例；年齡為37～67歲，平均(49.83±6.62)歲。觀察組：男33例，女27例；年齡為37～65歲，平均(49.78±6.59)歲。本研究經民權縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合腹腔鏡膽囊切除術適應證；②術前全身檢查無明顯疾病，對手術耐受；③術前評估無意識障礙、認知障礙等可能會影響研究順利進展的疾病。(2)排除標準：①合并其他重要器官功能障礙或相關疾病；②既往有腹腔鏡手術治療史；③對本次研究所用藥物過敏或有禁忌；④合并惡性腫瘤；⑤意識障礙或受教育程度低，無法很好地配合研究順利開展。

1.3 麻醉方法對照組單用全麻，麻醉前0.5 h給予阿托品(遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H21024271)0.5 mg聯合苯巴比妥(上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020502)0.1 mg肌內注射，通過咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019)3 mg聯合丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406)2.5 μg·kg-1、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)0.25～1.5 μg·kg-1、琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021581)2 μg·kg-1進行麻醉誘導。觀察組為全麻復合硬膜外阻滯，麻醉前0.5 h給予阿托品0.5 mg聯合苯巴比妥0.1 mg進行肌內注射，選擇胸9～10或8～9間隙給予硬膜外穿刺，置管，方向向上3～4 cm，并注入10 g·L-1利多卡因(山東威智百科藥業有限公司，國藥準字H37022962)聯合3.75 g·L-1羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183151)混合液，然后開展麻醉誘導，經硬膜外導管依據術中情況追加10 g·L-1利多卡因聯合3.75 g·L-1羅哌卡因混合液。

1.4 評價指標

1.4.1蘇醒情況 記錄并比較兩組患者蘇醒時間(麻醉后呼喚睜眼時間)、拔管時間、回答問題切題時間。

1.4.2應激狀態相關指標 術后1 d，采集外周血標本，通過酶聯免疫吸附法對去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、胰島素(insulin，Ins)、皮質醇(cortisol，Cor)水平進行檢測，儀器使用全自動生化分析儀(德國西門子，ADVIA2400)。

1.4.3血漿內皮素(endothelin，ET)和血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)檢測方法 于麻醉誘導前、拔管后，采集靜脈血標本，通過GC-2010 r、放射免疫非平衡法測定ET值，科華st-360酶標儀、酶聯免疫吸附法獲得TXA2值。

2 結果

2.1 蘇醒情況觀察組蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況比較

2.2 應激狀態觀察組NE、Ins、Cor值均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激狀態指標比較

2.3 ET與TXA2值觀察組ET與TXA2水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組ET與TXA2值比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術屬于微創外科技術，但仍會因建立氣腹、牽拉、插管以及拔管等操作帶來應激反應，影響內分泌腺體功能，導致血流動力學波動，甚至干擾手術治療或患者預后[6]。臨床上在選擇麻醉方案時，主要考慮兩方面因素，一是滿足鎮痛、鎮靜需求，二是盡可能減輕應激反應程度[7]。相關研究表明，全麻復合硬膜外阻滯可滿足其麻醉需求，有效阻斷交感神經、手術區域等的信號傳導，阻斷手術操作疼痛感傳入途徑，降低手術刺激傳入量，減輕應激反應[8-9]。

手術創傷可激活應激反應，導致內分泌異常，交感神經活性加強，腎上腺皮質上調NE表達，下丘腦-垂體軸被激活，腎上腺皮質大量分泌Cor，還可代償性提高血糖值，刺激胰島β細胞增加Ins分泌[10]。本研究結果顯示，觀察組NE、Ins、Cor、ET與TXA2值均低于對照組。這提示，相較于單用全麻，聯合硬膜外阻滯在應激指標與ET、TXA2水平改善方面存在明顯優勢。分析其原因如下：全麻復合硬膜外阻滯麻醉效果良好，可改善機體手術創傷耐受情況，減輕相關應激反應，進而影響內分泌激素的表達[11]。另外，硬膜外阻滯能夠阻斷交感與軀體神經的信號傳導，減少兒茶酚胺的釋放，降低ET值，還可防止血管擴張，優化阻滯平面下血供情況，降低血液黏滯度，抑制血小板聚集，減少TXA2的合成[12]。此外，本研究還觀察了兩組患者的蘇醒情況，結果顯示，觀察組蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間均短于對照組，提示全麻和硬膜外阻滯聯合應用更利于縮短腹腔鏡膽囊切除術患者術后蘇醒時間、拔管時間，患者蘇醒質量好，利于術后更好、更快康復。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中應用全麻與硬膜外阻滯聯合麻醉可緩解應激狀態，降低ET與TXA2水平，患者術后蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間明顯縮短，利于患者術后康復，臨床應用價值高。