改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術治療結腸癌的臨床效果

賈寶新

(濟源市衛校附屬醫院 普外科，河南 濟源 459000)

根治性右半結腸切除術是結腸癌代表性術式，全結腸系膜切除是臨床治療原則之一，可有效清除淋巴結，確保腫瘤細胞清除完全，其治療效果得到臨床認可。根治性右半結腸切除術主要采用中間入路，具有手術時間短、出血量小等優勢[1]。但是，由于右半結腸血管變異復雜，解剖胰頭前區域出血風險較高，導致該術式學習曲線較長，熟練度要求較高。基于此，本研究對傳統中間入路進行改良，并選取濟源市衛校附屬醫院收治的76例結腸癌患者進行分組對比，探究改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年8月至2019年8月濟源市衛校附屬醫院收治的76例結腸癌患者的臨床資料，患者均接受腹腔鏡根治性右半結腸切除術，將其中42例接受改良中間入路手術者納入觀察組，另34例接受傳統中間入路手術者納入對照組。對照組：男19例，女15例；年齡52～63歲，平均(57.51±2.46)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級10例，Ⅱ級24例。觀察組：男25例，女17例；年齡51～65歲，平均(58.12±2.53)歲；ASA分級Ⅰ級14例，Ⅱ級28例。兩組患者上述性別、年齡、ASA分級資料差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經濟源市衛校附屬醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經直腸鏡檢、纖維結腸鏡、鋇劑灌腸檢測、病理學檢查等確診為結腸癌；②單發腫瘤；③臨床資料完整。(2)排除標準：①急診手術；②心肺功能差；③有結直腸手術史；④腫瘤直徑>10 cm；⑤周圍器官浸潤。

1.3 手術方法兩組患者均接受腹腔鏡根治性右半結腸切除術治療。(1)對照組接受傳統中間入路手術治療：向右向上展平升結腸、橫結腸，顯露右半結腸系膜，自回結腸靜脈沿腸系膜上靜脈解剖，經十二指腸水平段及胰腺鉤突前至胰頸下緣，游離、切斷回結腸動靜脈，游離結腸中動脈右側分支，夾斷；完整游離結腸系膜，離斷結腸外側腹膜及韌帶，移除腫瘤，并重建消化道；沖洗腹腔，關腹。(2)觀察組患者接受改良中間入路手術：探查腹腔，將胃結腸韌帶、大網膜右側離斷，暴露橫結腸系膜，沿胰頸胰腺下緣將橫結腸系膜前頁從左向右切開，暴露胃網膜、結腸中、胰十二指腸靜脈，在胃網膜右靜脈匯合處離斷右結腸靜脈，結扎切斷結腸血管右支；從根部切斷胃網膜右動脈，顯露胃網膜右靜脈與胰十二指腸前上靜脈交匯處，從根部切斷胰十二指腸前上靜脈，離斷結腸中靜脈，胃腸干留后續處理；游離橫結腸系膜，切斷右結腸動脈及結腸中動脈；裁剪橫結腸系膜并上下匯合，顯露胰十二指腸前上靜脈外科干，直視下離斷胃腸干；分辨出回結腸血管，提起從下方切開系膜，顯露融合筋膜間隙，從根部結扎回結腸動靜脈并切斷，離斷末段回腸系膜、邊緣血管，沿融合筋膜間隙外側游離右側結腸；根據腫瘤直徑輔助切口切除腫瘤，進行消化道重建。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標，即術中出血量、淋巴結清掃數量、手術時間、首次排氣時間、住院時間。(2)術后1周結腸癌相關標志物水平，主要為凋亡抑制因子Livin、Polo樣激酶1(Polo-like kinase 1，PLK1)、X連鎖凋亡抑制蛋白(X chromosome linked inhibitor of apoptosis protein，XIAP)。(3)術中血管損傷率及術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術相關指標兩組淋巴結清掃數量、首次排氣時間、住院時間差異無統計學意義(均P>0.05)；觀察組術中出血量小于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 腫瘤活性指標兩組術前Livin、PLK1、XIAP水平差異無統計學意義(均P>0.05)；術后1周兩組Livin、PLK1、XIAP水平均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后腫瘤活性指標比較

2.3 并發癥發生率觀察組術中出現血管損傷2例，術后出現切口感染1例；對照組術中出現血管損傷8例，術后出現切口感染3例，急性腸梗阻2例，胰漏2例。觀察組術中血管損傷率[4.76%(2/42)]低于對照組[23.53%(8/34)]，術后并發癥發生率[2.38%(1/42)]低于對照組[20.59%(7/34)]，差異有統計學意義(均P<0.05)。

3 討論

相較于開腹手術，腹腔鏡手術符合微創理念。腹腔鏡根治性右半結腸切除術中出血量小，術后疼痛程度低，術后恢復快，是治療結腸癌的重要方案[2]。但不同入路手術效果及手術安全性存在一定差異。腹腔鏡根治性右半結腸切除術傳統中間入路術式是沿右半結腸靜脈解剖腸系膜靜脈，但在胰頸部胰腺下緣筋膜間隙解剖血管難度較大，由于靜脈壁較薄且與主支血管較近，術中操作時易造成損傷和出血，增加術中出血量及術后并發癥發生風險[3]。

腹腔鏡根治性右半結腸切除術改良入路的關鍵在于更準確、更迅速地進入解剖平面并顯露胃腸干[4]。橫結腸系膜前筋膜間隙是治療結腸癌的重要外科平面，本研究先在胰腺下緣切開橫結腸系膜前頁，以胃腸干及胰頸下方腸系膜上靜脈為指引，顯露并從上向下游離胃網膜右靜脈、右結腸靜脈及結腸中靜脈，采用上下匯合的方式處理右結腸動脈、結腸中動脈，從而縮短手術時間，減少創傷[5]。本研究數據顯示，觀察組術中出血量小于對照組，手術時間短于對照組，術中血管損傷率、術后并發癥發生率低于對照組，表明改良中間入路與傳統中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術相比，手術時間更短，術中出血量更少，手術安全性更高。

Livin、XIAP是凋亡抑制因子，可降低線粒體活性，促使細胞凋亡；PLKl是促增殖分子，在癌細胞中呈高表達。本研究結果發現，術后1周觀察組Livin、PLKl、XIAP水平均低于對照組，表明改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術可降低結腸癌腫瘤活性，提示其預后較好。其原因可能在于改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術遵循腫瘤手術無接觸原則，首先離斷結腸靜脈，可避免意外損傷。

改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術優點如下：(1)先行分離結腸中靜脈，可避免分離動脈出血；(2)解剖區域以胰頭前區域為中心，可充分暴露胃腸靜脈干，有助于避免損傷血管，即便出現出血也容易控制；(3)從上而下分離胰頭前區域，可明確解剖間隙，避免誤入胰頸后間隙或胰腺鉤突而造成胰腺損傷或出血；(4)有助于實施全結腸系膜切除；(5)符合惡性腫瘤手術腫瘤無接觸原則。

綜上，改良中間入路腹腔鏡根治性右半結腸切除術手術時間較短，術中出血量較少，可避免損傷血管，降低結腸癌活性指標水平，術后并發癥較少。