經腹次全子宮切除術治療子宮肌瘤的臨床效果

湯占榮

(開封市婦產醫院 婦產科，河南 開封 475000)

子宮肌瘤是發生于女性結締組織及子宮平滑肌的常見良性腫瘤。流行病學調查顯示，子宮肌瘤的發病高峰在40歲左右，育齡婦女的子宮肌瘤發病率高達48%，近年來發病率呈明顯增長趨勢。子宮肌瘤患者通常可出現不規則陰道出血及盆腔壓迫癥狀，隨著肌瘤體積的逐漸增大，可壓迫患者膀胱，后期可能發生尿頻、尿急等癥狀，損害女性患者身心健康和生活質量[1-2]。目前，經陰道全子宮切除術是治療子宮肌瘤的重要術式，對手術者操作要求極高，且會損傷會陰部解剖結構，可能影響卵巢功能[3]。因此，根據子宮肌瘤類型、大小等選擇個性化手術具有重要意義。經腹子宮切除術是子宮肌瘤的經典術式之一，傳統經腹全子宮切除術創傷較大，容易使炎癥因子水平升高，且術后可導致卵巢早衰。次全子宮切除術僅切除患者部分宮頸，手術創傷及風險遠低于全子宮切除術，術后炎癥反應輕，更加符合微創手術理念。本研究主要探討經腹次全子宮切除術治療子宮肌瘤患者的效果，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年3月開封市婦產醫院收治的292例子宮肌瘤患者，根據手術方式將其分為對照組和觀察組，每組146例。對照組：年齡為40～52歲，平均(45.68±3.65)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為23～27 kg·m-2，平均(25.21±1.42)kg·m-2；病程為7～16個月，平均(13.61±2.06)個月；子宮體積為96～144 mm3，平均(118.32±23.72)mm3；孕次1～3次，平均(2.26±0.32)次；肌瘤直徑為4.6～9.5 cm，平均(6.5±1.2)cm；單發82例，多發64例；黏膜下肌瘤39例，漿膜下肌瘤49例，肌壁間瘤58例。觀察組：年齡為39～54歲，平均(44.51±3.65)歲；BMI為23～28 kg·m-2，平均(26.18±2.17)kg·m-2；病程為8～15個月，平均(13.62±3.16)個月；子宮體積為98～145 mm3，平均(114.12±23.45)mm3；孕次為1～3次，平均(2.29±0.51)次；肌瘤直徑為4.3～9.7 cm，平均(6.4±1.0)cm；單發79例，多發67例；黏膜下肌瘤35例，漿膜下肌瘤50例，肌壁間瘤61例。兩組患者年齡、BMI、病程、子宮體積、孕次、肌瘤直徑、發病部位及子宮肌瘤類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經超聲、宮腔鏡及術中快速冷凍切片診斷為子宮肌瘤；(2)近3個月服用非甾體抗炎及激素類藥物；(3)經期紊亂、不規則出血、子宮增大及盆腔腫塊等癥狀；(4)子宮肌瘤數量≤5個，肌瘤直徑<10 cm；(5)年齡30～59歲。

1.2.2排除標準 (1)病理診斷為子宮腺肌癥、內膜非典型增生或其他惡性腫瘤；(2)慢性盆腔炎；(3)有生育要求；(4)近3個月內接受內分泌治療；(5)盆腔手術史；(6)血液系統疾病；(7)認知障礙或精神病史。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受經腹全子宮切除術。取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，常規切開腹壁組織后探查盆腔及腹腔組織及器官，明確病灶部位及大小等。通過卵巢韌帶下方提拉子宮兩側，組織鉗提拉圓韌帶顯露前腹膜，并在距子宮附著點上方切斷圓韌帶，將遠側端縫合處理。剪開膀胱腹膜，處理子宮骶主韌帶，并切除子宮血管、闊韌帶及子宮，最后縫合陰道斷端、腹壁。

1.3.2觀察組 接受經腹次全子宮切除術。取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，常規切開腹壁組織后探查盆腔及腹腔組織及器官，明確病灶部位及大小等；通過卵巢韌帶下方提拉子宮兩側，組織鉗提拉圓韌帶并在距宮角1 cm處剪斷，然后剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質部，顯露前腹膜，翻出子宮后分離宮旁組織，結扎、切斷子宮輸卵管及宮峽部上方子宮動靜脈，向下楔行切除子宮體。縫合漿肌層，并將子宮復位。

1.4 觀察指標

1.4.1手術指標 包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間。

1.4.2卵巢功能指標 通過超聲檢測患者手術前后竇卵泡數(antral follicle count，AFC)。抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，采用電化學發光法檢測血清雌二醇(estradiol，E2)及卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平。

1.4.3炎癥因子指標 通過酶聯免疫吸附試驗檢測血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，放射免疫分析法檢測白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin，IL-8)。

1.4.4并發癥 記錄術后并發癥(胃腸道反應、皮下氣腫、靜脈血栓及感染)發生率。

2 結果

2.1 手術指標觀察組手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 卵巢功能術后，兩組AFC均較術前減少，E2均較術前降低，FSH均較術前升高，且觀察組AFC多于對照組，E2高于對照組，FSH低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后卵巢功能指標比較

2.3 炎癥因子術后，兩組VEGF均較術前減少，IL-6、IL-8均較術前增高，且觀察組VEGF、IL-6及IL-8低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥因子指標比較

2.4 術后并發癥對照組胃腸道反應12例，皮下氣腫12例，靜脈血栓10例，感染5例；觀察組胃腸道反應4例，皮下氣腫2例，靜脈血栓2例，感染4例。觀察組術后并發癥發生率為8.2%(12/146)，低于對照組的26.7%(39/146)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是雌激素依賴性生長的良性腫塊，多數患者臨床癥狀輕微或不明顯，部分患者可出現經期延長、不規則陰道流血及腹痛等癥狀。隨著子宮肌瘤體積增大，可逐漸導致膀胱壓迫癥狀[4]。針對子宮肌瘤患者，臨床應根據肌瘤部位、體積、類型等選擇個體化手術，目前多采用子宮肌瘤切除聯合局部動脈栓塞等方式進行治療。由于大部分子宮肌瘤患者病理類型屬于子宮肌壁間或黏膜下，因此傳統開腹手術是治療肌瘤的經典術式，主要包括全子宮切除術和次全子宮切除術。其中全子宮切除術一般用于無生育需求的中老年女性，但由于術中切斷子宮上動靜脈，損傷卵巢血管結構，影響卵巢分泌功能，部分患者在子宮切除后發生卵巢組織粘連，加上卵巢供血減少而出現卵巢早衰，提早步入圍絕經期。研究發現，全子宮切除術切除子宮體、子宮頸組織，破壞卵巢動脈吻合支結構，術后患者卵巢調節功能受到影響，使卵巢功能過早衰竭，出現黃體功能不全癥狀[5-6]。次全子宮切除術是臨床推薦術式，術中操作簡單，手術風險更低，術中只需在子宮峽部離斷子宮體，對子宮附件及周圍組織損傷小。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后肛門通氣時間均短于對照組，出血量更少，有利于患者早日出院。由于術中保留子宮頸，盆腔解剖結構未受影響，子宮對卵巢的內分泌調節作用尚未完全打破[7]。本研究顯示，術后觀察組AFC多于對照組，E2高于對照組，FSH低于對照組，提示次全子宮切除術對患者體內甾體激素的合成及卵泡發育影響更小，能夠減輕對子宮肌瘤患者卵巢功能的損傷。次全子宮切除術有助于維持雌激素水平的穩定，與全子宮切除術相比較，次全子宮切除術不切除子宮下動脈供血，保留子宮頸部，手術創傷更小，能夠減輕機體炎癥反應。本研究中兩組血清IL-6、IL-8水平均較術前增高，且觀察組IL-6及IL-8水平低于對照組，進一步證實上述結論。因此，該術式適合具有生育要求的女性患者。本研究同時發現，兩組VEGF水平均較術前降低，且觀察組VEGF低于對照組。VEGF作為血管內皮細胞生長因子，能夠加快腫瘤生長，而本研究結果提示兩種術式均可以有效清除肌瘤，抑制腫瘤細胞生長及血液供應，對于降低肌瘤復發具有重要意義。另外，在次全子宮切除術中保留的宮頸組織有助于分泌陰道黏液，術中通過重建盆腔腹膜，能夠在一定程度上改善女性生育能力，保護盆腔器官，術后恢復更快，降低盆腔感染等并發癥發生風險，安全性更高。